Возможности местного лечения диабетических поражений стоп

Десятилетний опыт развития системы мультидисциплинарной помощи больным с синдромом диабетической стопы в России убедительно показал, что важнейшими ее составляющими являются обеспечение разгрузки стоп, контроль метаболизма, инфекции, ишемии, а также местное лечение диабетических язв. Углубление знаний о патофизиологических механизмах нарушенного заживления ран при сахарном диабете вызвало появление целого арсенала новых средств местного лечения (в том числе различных раневых покрытий и лечебных повязок) и способствовало становлению нового направления в медицине – подиатрической помощи.

Диабетические язвы стоп характеризуются хроническим течением в связи с рядом проблем, нарушающих процесс заживления.
Вопервых, вызванная автономной нейропатией микроциркуляторная дисфункция сопровождается перераспределением кровотока с преобладанием артериовенозного сброса и обеднением нутритивного капиллярного звена кожи. Внутрикапиллярная гипертензия вызывает развитие тканевого отека, увеличение межкапиллярного расстояния и развитие гипоксии тканей. Сенсорная нейропатия способствует нарушению всех защитных сенсорных реакций, в том числе и снижению степени ухода за раной со стороны самого больного.

Вовторых, нарушенное заживление ран при диабете связано с комплексом нарушений местных воспалительных и иммунных реакций: снижением образования тромбоцитами ростовых факторов, развитием изменений внеклеточного матрикса, снижением функции капилляров и нейтрофильных лейкоцитов. Значительное влияние на скорость заживления оказывает местная оксигенация кожи результат влияния ишемии и инфекции, основных прогностических факторов исхода лечения. Дополнительным фактором, оказывающим принципиальное влияние на скорость заживления и частоту рецидивов, является механический стресс в условиях снижения чувствительности и перераспределения давления на стопе. Таким образом, заживление диабетических поражений стоп происходит в крайне ?неблагоприятных? условиях, и поэтому ведение диабетических ран на стопе должно максимально приближать условия заживления к физиологическим.

В 1962 году Winter опубликовал статью с наблюдениями, свидетельствующими о 50% ускорении эпителизации острых язв, не проникающих на всю глубину кожи, в эксперименте на животных и связал его с сохранением влажной среды в ране. В 1970 годах теория влажного заживления ран была поддержана рядом экспериментов, в том числе и на человеке. Данный факт связывают с созданием оптимальной физиологической среды, способствующей ускорению образования фибробластов и миграции эпителия. Кроме принципа влажного заживления, ведение диабетических язв должно соответствовать следующим условиям термическая изоляция, отсутствие избыточного накопления экссудата, щадящие механические обработки, осторожное применение антисептических средств с возможным токсическим эффектом.

Стратегия местного лечения не определяет исход язвенного дефекта, но может влиять на длительность заживления. Основными этапами местного лечения диабетической язвы являются обработка язвы после оценки ее характера, промывание жидкими растворами (антисептиком и/или физиологическим раствором), наложение собственно повязки с лечебным средством или раневого покрытия. На разных фазах течения раневого дефекта применяются различные подходы и средства местного лечения.

Очищение раны

Очищение раны механическим путем при помощи скальпеля согласно экспертному мнению является золотым стандартом подиатрического лечения. Выбор между механическим и энзиматическим методом очищения является эмпирическим. Однако эксперты считают, что при наличии гиперкератоза лучшим является очищение скальпелем. Фактически очищение при помощи скальпеля считается основным при наличии инфекции. Важнейшим условием для его успешного применения является отсутствие тяжелой ишемии и наличие адекватного количества жизнеспособных тканей, чтобы проводить очищение без воздействия на кости. Присутствие ишемии требует особой осторожности при проведении механической обработки раны, которая осуществляется поэтапно на участках некротизированных тканей.

Возобновился интерес к методу очищения с использованием личинок (Larval therapy), применяемому американскими хирургамиортопедами со времен Первой мировой войны. Специально выращенные личинки зеленых мух при помещении в рану оказывают как физический комплекс воздействий, так и выделяют широкий спектр мощных протеаз. Девитализированные ткани, переведенные в полужидкую форму, поглощаются личинками. Данный способ лечения принимается не всеми подиатрами из этических соображений. В настоящее время терапия личинками считается последним этапом возможного очищения раны, когда хирургические методы неприемлемы; в случаях нейроишемических язвенных дефектов. Возможно более раннее использование метода иногда позволяет предотвратить распространение небольших изолированных островков инфекции на угрожаемые ткани и сохранить конечность.

Промывание (туалет) раны

 
Целью промывания язвы является удаление инородных частиц, поверхностных нежизнеспособных наслоений и остатков предыдущих раневых покрытий. Показано, что промывание не приводит к снижению количества бактерий, но вызывает их перераспределение.

Наиболее типичными видами растворов, применяемых для промывания диабетических язв, являются жидкие антисептические растворы. Антисептики должны контактировать с бактериями около 20 минут для оказания антимикробного эффекта. Однако исследования показали, что они способны вызывать токсический эффект.

Перекись водорода 3% оказывает разрушающий эффект на анаэробные бактерии и способствует быстрому удалению гноя и инородных частиц. Отмечен цитотоксический эффект перекиси водорода на грануляционную ткань, фибробласты и углубление раны. Рекомендуется разведение раствора перекиси водорода в 2 раза для ее частого использования или ирригация физиологическим раствором после ее применения.

Растворы йода. Водный раствор йода используется для промывания ран обычно в виде йодповидона 10%, содержащего 1% доступного йода. Используется для дезинфекции кожи и очищения инфицированных ран. Некоторые исследования показали наличие цитотоксического эффекта йодповидона на фибробласты при применении в разведении ниже, чем 0,001% и замедление эпителизации, а также влияние на микроциркуляцию. Продемонстрировано сравнение результатов ирригации повидонйодом и изотоническим солевым раствором неинфицированных ран. В результате лечения инфицировались 28% ран, все были обработаны йодповидоном. Таким образом, использование водных растворов йода должно быть ограничено коротким курсом лечения диабетических инфицированных ран, когда не показана системная антибактериальная терапия.

Хлоргексидин используется в виде 0,05% водного раствора; эффективен против грамположительных и грамотрицательных аэробных микробов. Низко токсичен к живым клеткам. Может поддерживать антимикробный эффект при импрегнации в повязку. Активность хлоргексидина быстро снижается в присутствии органического материала (гной или кровь), поэтому промывание инфицированных ран и смена повязки рекомендуется 23 раза в день.

Мирамистин 0,01% раствор обладает выраженным антимикробным действием в отношении грамположительных бактерий, не токсичен. При использовании мирамистина мы не отмечали местных аллергических реакций.

Возможно использование мирамистина как для промывания глубоких полостей, так и в виде повязок с частой сменой (до 24 раз в сутки).

Калия перманганат является слабо дезодорирующим антисептиком и может быть применен для обработки экссудирующих экзематозных поражений кожи. Концентрацию раствора трудно стандартизировать, крепкий раствор может оказать прижигающее действие и способствовать углублению раны. Аналогичный эффект оказывает бриллиантовый зеленый. Показано, что в концентрации 0,5% раствор бриллиантового зеленого значительно отдаляет начало грануляционной фазы заживления.

Солевой раствор 0,9% раствор является абсолютно безопасным очищающим агентом и используется как средство выбора для промывания большинства видов ран. Оптимальным является сочетание использования физиологического раствора с современными раневыми покрытиями.

Выбор повязки (раневого покрытия)

После оценки состояния раны и стадии раневого процесса (гемостаз, воспаление, грануляция, эпителизация) производится выбор соответствующего способа обработки, очищения и наложения повязки. Для достижения успешного результата лечения принципиально важным является выбор повязки или раневого покрытия.

Современные раневые покрытия должны в той или иной степени соответствовать требованиям к идеальной повязке. Эти требования следующие: 

• Удалять избыток экссудата и токсические компоненты
• Поддерживать высокую влажность
• Обеспечивать газообмен
• Поддерживать температурный режим
• Предотвращать от вторичного инфицирования
• Не содержать частиц и контаминантов
• Обеспечивать удаление без травмы
• Разумеется, желательно соответствие стоимости и эффективности повязки.

 Исследованиями подтверждены важность сохранения влажной среды в ране, позволяющей эпителиальным клеткам перемещаться по ее поверхности, создавая островки эпителизации. Показано, что влажная среда способствует естественному аутолизу некротизированных тканей, предотвращает высыхание нервных окончаний и тем самым способствует снижению боли. Хотя поверхность раны должна оставаться влажной, избыток экссудата способен вызвать мацерацию кожи, поэтому баланс между скоростью экссудации раной и абсорбции повязкой должен быть оптимальным.

Влияние кислорода существенно на всех стадиях заживления раны, поэтому накопление гноя и дебриса, ухудшающих газообмен, отрицательно влияет на скорость заживления. Оптимальным для заживления является поддержание постоянной естественной температуры в ране 37?С, обеспечивающей нормальный митотический процесс в клетках, поэтому смену повязки целесообразно проводить быстро, не используя холодные растворы для промывания раны.

Промокание повязки делает ее проницаемой для бактерий. Покрытие, характеризующееся высокой адгезивностью к ране, например, марля при смене повязки травмирует грануляции и образующиеся капиллярные петли, что удлиняет время заживления раны и может вызвать возобновление воспаления.

После открытия преимуществ влажного заживления ран появилось большое число новых материалов, которые классифицируются следующим образом:

• Пленки
• Губки
• Гидрогели
• Гидроколлоиды
• Альгинаты
• Покрытия с лекарственными наполнителями.

Полупроницаемые пленки представляют первые типы раневых покрытий, обеспечивающих влажное заживление. Имеют адгезивное покрытие при отсутствии абсорбирующей способности. Обычно используются для заживления участков после взятия донорского трансплантата кожи и при поверхностных ожогах. Использование этого вида материалов при диабетических язвах ограничено поверхностными неинфицированными повреждениями кожи плоской формы. Пленки удобны тем, что не требуют частой смены и относительно недороги. В качестве недостатков отмечена реакция на адгезивное покрытие при использовании в течение длительного времени.

Губки изготавливаются из пенистых материалов и характеризуются различной абсорбционной способностью. Применяются обычно для покрытия ран в стадиях грануляции и эпителизации с умеренной или незначительной экссудацией. Обычно выпускаются в виде пластин, которые можно разрезать в зависимости от размера и расположения раны, но могут применяться и в виде заполнителя полостей. Исследований, позволяющих оценить преимущества данного вида материала при лечении диабетических язв, недостаточно. Рекомендуется использование в качестве защитного покрытия язвенного дефекта, однако следует учитывать возможность сдавления стопы при использовании повязки в ботинке при ходьбе.

Гидрогели представляют смесь полимеров с водой, составляющей до 90% веса повязки. Основными свойствами гидрогелей являются очищение раны путем гидратации раны и стимуляции аутолиза некротизированных тканей. Это свойство дает возможность использовать аморфные гидрогели для лечения сухих, некротических или покрытых фибрином ран. Очищение раны является существенным моментом, обеспечивающим успешное начало фазы грануляции; таким образом, гидрогели способствуют ускорению времени заживления и предотвращают образование рубца. Клинический опыт многих специалистов показывает, что подобные материалы полезны для очистки раны от фибрина.

В то же время некоторые аморфные гели способны абсорбировать жидкость, и их можно использовать не только при сухих некрозах, но и при поражениях, сопровождающихся слабой и умеренной экссудацией. При использовании аморфных гидрогелей требуется вторая повязка.

Гидроколлоидные раневые покрытия пользуются особой популярностью и имеют некоторые потенциальные преимущества при лечении диабетических язв. Представляют собой покрытие, состоящее из целлюлозы, желатина и пектинов на полиуретановой пленке. При абсорбции экссудата происходит изменение цвета повязки, что облегчает ее смену. Однако для этих материалов, используемых со сменой 23 раза в неделю, требуется частый мониторинг состояния раны. Это имеет отношение особенно к мацерации кожи и возможности развития инфекции. Потенциальные преимущества этого вида повязок следующие: относительная легкость при использовании в обуви, не требуется ежедневной смены повязки, кроме того, имеется значительный потенциал в отношении стоимости/эффективности.

Алгинаты. Алгинатные раневые покрытия производятся из бурых морских водорослей, содержащих соли алгинатовой кислоты, а также гиалуроновую кислоту. Основным свойством алгинатных покрытий является свойство абсорбировать большое количество экссудата, в 1520 раз превышающего вес сухого вещества. Основным показанием к применению является использование при ранах с умеренной и сильной экссудацией. Алгинаты обладают также гемостатическими свойствами. Если рана продуцирует достаточное количество экссудата, то перед нанесением покрытия не требуется ирригации солевым раствором. Возможно заполнение алгинатами полостей неправильной формы, что делает этот вид повязок приемлемым при лечении диабетических поражений стоп.

Следует соблюдать предосторожность при применении алгинатных покрытий, так как при снижении экссудации покрытие может неравномерно подвергаться биодеградации, оставляя в ране сухие участки, способствующие травме и блокирующие дренаж. Рекомендуется тщательный мониторинг, обильное промывание раны после удаления повязки и осторожное использование повязок при инфицированных ранах. Использование данного вида раневых покрытий позволяет снизить длительность заживления язв, уменьшить количество перевязок и является экономически эффективным.

Повязки с лекарственными средствами. Местное использование антисептиков, как и антибиотиков, является спорным у больных сахарным диабетом с хроническими язвами. Аргументом против их использования является предположение об их токсическом воздействии не только на микробов, но и на жизнеспособные ткани. Однако многие специалисты, в том числе и в нашей стране, активно применяют различные антисептики для местного лечения. Тем не менее антисептики обычно применяются в комплексе с системной антибактериальной терапией, механическим очищением и воздействием на другие факторы, потенциально ускоряющие заживление. С точки зрения международных экспертов и с позиций доказательной медицины убедительные данные о влиянии местной антимикробной терапии на результат лечения отсутствуют. Анализ большинства работ затруднен небольшим объемом исследований, неадекватным определением общей характеристики и типа язвы, коротким периодом исследования, отсутствием рандомизации.

В нашей стране в хирургическую практику ведения больных сахарным диабетом с инфицированными ранами стопы внедрены различные отечественные препараты для местного лечения в соответствии с фазой раневого процесса. При развитии гнойного процесса с высокой экссудацией и отеком тканей применяются мази на полиэтиленоксидной основе, а также иодофоры. Данные виды мазей оказывают высокий антимикробный эффект, требуют смены повязки и наблюдения за раной ежедневно; при уменьшении степени экссудации могут оказывать пересушивающий и цитотоксический эффект.

С целью энзиматического очищения раны, кроме мази Ируксол, содержащей коллагеназу, в хирургической практике применяются некоторые другие мази, например, ДиоксикаинП, содержащий протеазу С, способствующую комплексному протеинолитическому эффекту.

Для стимуляции репаративного процесса, помимо названных выше гидроколлоидных и гидрогелевых повязок, применяются коллагеновые губки с добавлением метилурацила, сангвитрина и прочих лекарственных антисептических и ранозаживляющих средств.

Перевязочные средства Комфилсистемс, представляющие широкий спектр раневых покрытий, применялись нами в комплексном лечении 16 больных сахарным диабетом с диабетическими язвами стоп. Проводилось лечение больных с нейропатической и нейроишемической формой язв стоп 1,2 и 4 стадий в соответствии с классификацией Вагнер. Терапия системными антибиотиками и антикоагулянтами назначалась по показаниям. Применение покрытий не вызывало повреждения здоровой кожи, отличалось удобством для больного вследствие эластичности повязок, особенно при локализации раны в области пятки.

Ранозаживляющая паста использовалась у больных с глубокими язвенными дефектами нейропатического характера. Паста активно очищала рану от некротических масс, способствовала быстрому заполнению язвенного дефекта грануляциями и переходу к использованию гидроколлоидных перевязочных средств. ПурилонГель использован при акральных некрозах у больных с ишемией стопы, а также при глубоких нейропатических язвенных дефектах, выполненных гнойнонекротическими массами. Гидрогель применялся 1 раз в 12 суток. При использовании Пурилона отмечалось размягчение акральных некрозов, что позволяло проводить поэтапное безболезненное механическое удаление. Отмечено ускорение очищения глубоких ран без местных аллергических реакций.

Выбор средств местного лечения

В связи с большим выбором средств местного лечения на принятие решения может оказывать влияние целый ряд факторов. Выбор повязки может определяться глубиной язвы и объемом поражения, существенно осложняет ведение раны наличие поражения костей. Стратегически важным для выбора повязки является фаза раневого процесса и степень экссудации.

Выбор повязки определяется прежде всего ее функцией (табл. 1). Назначение повязки при диабетических поражениях стоп должно быть произведено после оценки нейропатического или нейроишемического характера язвы. Нейроишемические язвенные дефекты обычно не продуцируют большое количество экссудата, поэтому повязки с высокой адсорбционной способностью могут пересушивать рану и способствовать ее углублению. При наличии инфекции степень экссудации обычно высока, особенно при нейропатических поражениях. Неправильный выбор повязки может вызвать мацерацию кожи и нарушение состояния раны с потенциально серьезными последствиями. Повязка не должна быть громоздкой, так как она не войдет в обувь, либо необходимо снабдить больного специальной лечебной обувью. Кроме того, выбор средства местного лечения будет зависеть от социального положения больного, степени ухода и возможности самообслуживания.

Проведенные экономические расчеты показывают, что наряду со значительными преимуществами по использованию, а также удобству для больных, данные новые средства лечения оказываются экономически эффективными, так как позволяют снизить частоту перевязок, уменьшить количество визитов больного и сократить в ряде случаев сроки заживления язвенного дефекта.