Лечение кандидозного вульвовагинита

Известно, что аборты являются одной из частых причин гинекологических заболеваний и нарушения детородной функции женщин. Более чем у 10 - 15%, а по данным Г.П. Парафейник и соавт. и И.Б. Фролова, у 21,7% женщин после операции аборта возникают гинекологические заболевания, почти у половины перенесших эту операцию обостряются хронические воспалительные процессы половой сферы. Наибольшую опасность представляет, несомненно, инфицированный аборт.

При распространении септической инфекции могут развиться сальпингоофорит (частота которого, по данным различных авторов, колеблется от 3,5 до 5,7%), метроэндометрит (1,7 - 3%), параметрит (1,34%), тазовый перитонит, тромбофлебит вен матки и многие другие послеабортные инфекционные заболевания. Кроме того, довольно частыми осложнениями являются: задержка плодного яйца (1,27 - 5,7%), истмико-цервикальная недостаточность (0,13%), нарушения менструального цикла (11,4%) и др. Согласно наблюдениям Schulze и Herold (1994), эндометрит осложнил течение послеабортного периода у 1,58% женщин.

По данным О.В. Осадчей и соавт. (1996 г.), частота этих осложнений достигает 7%. В литературе имеются многочисленные сообщения о значении степени чистоты влагалища в возникновении послеабортных осложнений. Так, при III степени чистоты воспалительный процесс женских половых органов возникает в 6 раз чаще, чем при II степени. Поэтому перед операцией искусственного аборта необходимы тщательное обследование и санация очагов инфекции. К числу наиболее распространенных инфекционных заболеваний влагалища относится вагинальный кандидоз (ВК).

Частота ВК растет и составляет, по данным различных авторов, от 30 до 45% в структуре инфекционной патологии нижнего отдела гениталий. В последние годы все чаще встречаются длительно текущие, рецидивирующие формы ВК, а существующие методы терапии недостаточно эффективны. В этой связи проблема диагностики и лечения данного заболевания является чрезвычайно важной, особенно перед проведением аборта, как профилактика последующих инфекционных осложнений.

Ведущая роль в возникновении ВК принадлежит C. albicans, являющейся возбудителем кандидоза в 95% случаев, значительно реже встречаются C. Krusei, C. Tropicalis, C. Glabrata и др. Важно отметить, что C. albicans может находиться во влагалище здоровых женщин в качестве сапрофитов (кандидоносительство) и при определенных обстоятельствах под действием экзо- или эндогенных факторов становится патогенной, вызывая заболевание.
Клиническая картина кандидозного вульвовагинита весьма типична и характеризуется обильными творожистыми или белыми выделениями из половых путей, зудом, жжением.

При осмотре наблюдаются отек, гиперемия слизистых половых органов, белые налеты на вульве и слизистой влагалища. Необходимо отметить, что в ряде случаев при сочетании определенных факторов риска в патологический процесс вовлекаются различные органы и системы с последующей генерализацией кандидозного процесса. По данным различных авторов у 18 - 40% пациенток ВК может протекать бессимптомно при отсутствии жалоб больной и выраженной клинической картины заболевания.

Среди лабораторных методов диагностики ВК ведущая роль принадлежит микробиологическим методам исследования, диагностическая точность которых составляет 95%. В настоящее время микроскопическое исследование является одним из наиболее доступных и простых для выявления гриба, его мицелия и спор. Используемые в последние годы методы экспресс-диагностики позволяют при помощи благоприятных для роста гриба сред в минимально короткие сроки с довольно высокой точностью выявить штаммы гриба.

Из произведенных в хирургическом стационаре поликлиники Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН 474 артифициальных абортов после лечения выявленного ВК у 153 (32,3%) пациенток, из них у 122 (79,7%) женщин ВК был выявлен впервые с помощью микроскопического исследования влагалищного отделяемого при отсутствии клинической картины заболевания. ВК у беременных, по сведениям различных авторов, встречается в 30 - 40% случаев, что соответствует нашим данным.

Следует подчеркнуть, что такая частота возникновения ВК у беременных обусловлена рядом факторов:
   
   - изменения гормонального баланса во время беременности;
   - накоплением гликогена в эпителиальных клетках;
   - иммуносупрессивным действием высокого уровня прогестерона в сыворотке крови иммуносупрессорного фактора, связанного с глобулином.

При беременности под действием половых гормонов в вагинальном эпителии происходит ряд морфологических изменений, влияющих на состав микрофлоры влагалища. Увеличение уровня эстрогенов ведет к более интенсивной пролиферации эпителия влагалища и, как следствие, увеличивается содержание гликогена, возрастает степень колонизации лактобактериями и дрожжеподобными грибами.

Лечение вульвовагинального кандидоза - чрезвычайно трудная задача. Основным принципом является эффективное и быстрое воздействие на грибы, т. е. оказание фунгицидного действия, при исключении отрицательного воздействия препаратов на органы и системы организма. За последнее десятилетие значительно расширился арсенал антимикотических средств, появились препараты с улучшенными фармакокинетическими свойствами, меньшей токсичностью и высокой антигрибковой активностью, что позволяет успешно проводить лечение ВК.

В последние годы используют 4 группы антимикотических средств:

1) препараты полиенового ряда (нистатин, леворин, амфотерицин В, натамицин и др.);
2) препараты имидазолового ряда (кетокенозол, клотримазол, миконазол, бифоназол);
3) препараты триазолового ряда (флуконазол, интраконазол);
4) прочие (гризеофульвин, флуцитозин, нитрофунгин, декамин, препараты йода и другие).

Учитывая бессимптомное течение ВК у большинства обследованных пациенток, системные антимикотики для лечения не использовали, а применяли препараты местного действия (пимафуцин, клотримазол, гино-травоген).
Пимафуцин, относящийся к группе полиеновых антибиотиков, является противогрибковым антибиотиком широкого спектра действия, который содержит в качестве активной субстанции натамицин. По данным различных авторов, эффективность лечения ВК пимафуцином составляет 82 - 94%.

С целью лечения ВК влагалищные свечи назначают по 1 свече на ночь в течение 6 дней. Учитывая тот факт, что в 40 - 60% рецидивы заболевания связаны с реинфекцией из желудочно-кишечного тракта, целесообразно наряду с местной терапией проводить лечение пимафуцином в форме кишечно-растворимых таблеток - по 1 таблетке 4 раза в день в течение 5 дней. Препарат можно применять во время беременности ввиду отсутствия его токсичности, что очень важно в тех случаях, когда вопрос о прерывании беременности окончательно не решен.

Среди препаратов имидизолового ряда наибольшую распространенность при лечении ВК получили такие препараты, как клотримазол, канестен, бифоназол, гино-певарил, гино-травоген и др. Препараты этой группы при вагинальном применении малотоксичны, высокоэффективны. Антимикотический эффект клотримазола связан с тем, что он нарушает синтез эргостерина, являющегося составной частью клеточной мембраны грибов. Таблетку вводят в задний свод влагалища на ночь в течение 6 - 10 дней.

Препарат "Гино-травоген" широко применяется при лечении ВК. Он содержит в своем составе 600 мг изоконазола нитрат. Так как "гино-травоген" активен в отношении дрожжеподобных грибов, а также грамположительных микроорганизмов, в том числе стафилококков, микрококков и стрептококков, он может быть использован при инфекциях влагалища грибкового и смешанного генеза.

Одним из малотоксичных и эффективных противогрибковых препаратов системного действия, относящимся к группе триазольных соединений, является дифлюкан (флюканазол). Механизм его действия основан на селективной ингибиции цитохром Р-450-медиаторных ферментов, что ведет к нарушению синтеза эргостерола, в результате чего ингибируется рост грибов. Биодоступность дефлюкана высока и достигает 94%. Длительный период полувыведения из плазмы крови позволяет назначать препарат при ВК однократно внутрь в дозе 150 мг в день.

Рецидив кандидоза в ближайшие сроки после аборта наблюдался у 15 (9,8%) женщин, что потребовало назначение повторного курса терапии. По нашим данным, ни в одном случае не было отмечено воспалительных осложнений после аборта. Таким образом, учитывая то, что микотическая инфекция способствует не только развитию яркой клинической картины заболевания, вплоть до ее генерализованных форм, но и приводит к ряду серьезных гинекологических осложнений после аборта, своевременная диагностика и лечение данного заболевания является реальной профилактикой этих осложнений.