Современные возможности медикаментозной терапии миомы матки и эндометриоза

Проблема лечения больных миомой матки и эндометриозом продолжает оставаться актуальной в современной гинекологии ввиду высокой частоты этой патологии, а также ее отрицательного влияния на репродуктивную систему и общее состояние здоровья женщины. Патогенетически обоснованной концепцией лечения этих заболеваний является комбинированное воздействие – хирургическое и медикаментозное.

Поэтому, несмотря на появление новых оперативных технологий (использование эндоскопической техники, лазеров, электро– и криохирургии), гормональная терапия не утратила своей значимости в качестве самостоятельного метода и в сочетании с хирургическим. Особенно актуален вопрос медикаментозного лечения миомы и эндометриоза у женщин, заинтересованных в сохранении детородной функции, т.к. гормональная терапия позволяет в ряде случаев избежать оперативного вмешательства или существенно уменьшить его объем.

Миома матки и эндометриоз, как известно, развиваются на фоне абсолютной или относительной гиперэстрогении, прогестерон-дефицитных состояний, гипергонадотропизма. Медикаментозная терапия предполагает применение препаратов, так или иначе подавляющих продукцию эстрогенов: прогестагенов (медроксипрогестерона ацетат), производных этистерола (даназол) и агонистов гонадотропинрилизинггормонов.

Известно, что регресс миомы и эндометриоза происходит в постменопаузальном периоде, когда наблюдается естественное снижение уровня эстрогенов в крови, нормализация эстрогенпрогестероновых соотношений. Синтетические аГнРГ, связываясь с рецепторами гонадолиберина в гонадотрофах аденогипофиза, обеспечивают выраженное угнетение секреции гонадотропинов, что обеспечивает наступление временной фармакологической менопаузы. Это и обусловливает наибольшую эффективность и перспективность использования аГнРГ в терапии названных заболеваний.

В настоящее время наиболее широко применяют Декапептил депо и бусерелин. Бусерелин в виде эндоназального спрея впрыскивается в носовую полость в дозе 400600 мг 3 раза в день в течение 36 месяцев, что создает неудобство для пациенток, т.к. необходимо соблюдение временного интервала. Еще одним недостатком назальной формы является невозможность точного дозирования из-за различного всасывания со слизистой носа. Декапептил депо инъекционный препарат, который назначается в дозе 3,75 мг 1 раз в месяц (36 в/м инъекций на курс), что является наиболее приемлемым путем введения.

В настоящей работе проведена оценка эффективности применения Декапептила депо для лечения 46 больных миомой матки и эндометриоза. Все пациентки находились в репродуктивном возрасте (24-39 лет). У 11 из них миома матки сочеталась с аденомиозом, у 26 с наружновнутренним эндометриозом. Длительность заболевания колебалась от 1 года до 8 лет (в среднем около 4 лет). Анализ анамнестических данных показал, что из перенесенных заболеваний у обследуемых пациенток наиболее часто встречались: хронический тонзиллит (39%), вегетососудистая дистония (19%), заболевания желудочнокишечного тракта (24%), хронические заболевания верхних дыхательных путей (8%).

В исследование не включались женщины с гипертонической болезнью, ожирением, варикозным расширением вен различной локализации. Воспалительные заболевания матки и придатков отмечались у 13 (34%) пациенток (хронический сальпингоофорит 9, хронический эндометрит 4). У каждой второй женщины (55%), имелась дисфункция яичников, 7 из них страдали невынашиванием беременности, 5 бесплодием. 6 женщин перенесли в прошлом оперативную лапароскопию (диатермокоагуляция очагов эндометриоза 4, консервативная миомэктомия 2), 9 гистероскопию по поводу железистокистозной гиперплазии эндометрия (6), полипов эндометрия (3). 78% женщин ранее получали терапию гестагенными или гестагенэстрогенными препаратами.

Всем больным в динамике проводилось общеклиническое и лабораторное (общий и биохимический анализы крови, коагулограмма) обследование, ультразвуковое исследование (УЗИ) с цветным допплеровским картированием с помощью вагинального датчика, определение содержания гонадотропных и яичниковых гормонов в плазме периферической крови радиоизотопным методом. Наиболее частыми клиническими проявлениями заболевания были: болевой синдром у 37 (80%), меноррагии у 11 (24%), ациклические кровянистые выделения у 9 (20%) женщин.

В 7 случаях отмечена вторичная анемия (Нb 8,4?1,3 г/л). Определение уровня гормонов в крови обследуемых женщин показало увеличение средних значений ЛГ (10,6?2,1 МЕ/л), нормальные или сниженные значения ФСГ (3,9?1,6 МЕ/л), абсолютную или относительную прогестероновую недостаточность (уменьшение содержания прогестерона до 13,4?2,4 нмоль/мл при уровне эстрадиола 520?122 пмоль/мл). Тесты функциональной диагностики свидетельствовали о недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла в 98% случаев.

При ультразвуковом исследовании, проводимом на 57 день цикла, оценивались величина, расположение миоматозных узлов, общий объем матки, состояние эндо и миометрия, размеры и структурные особенности яичников; с помощью цветного допплеровского картирования изучалась гемодинамика в aа. ovaricae и a. uterinae. Критерием качественной оценки кровотока служил показатель систолодиастолического соотношения (С/Д). Размеры миоматозно измененной матки в начале лечения в среднем соответствовали величине 612-недельной беременности. Отмечалось преимущественно межмышечное расположение узлов (28 случаев), реже субсерозное (12) и субмукозное (6).

Все пациентки получали Декапептил депо в инъекционной форме по 3,75 мг 1 раз в 28 дней курсом 3 месяца (29 женщин) и 6 месяцев (17 женщин). Уже после первой инъекции препарата стойкая аменорея наступила у 44 (96%) больных, в 2 (4%) случаях наблюдались скудные кровянистые выделения из половых путей в течение первых двух недель. Подобных результатов на интраназальной форме получить не удавалось.

Через 12 месяца после применения депонированной формы Декапептила исчезали болевые ощущения, отмечалось восстановление гемоглобина у больных с анемией (от 8,9 до 11,4 г/л). Результаты гормонального исследования свидетельствовали о резком снижении уровней ЛГ, ФСГ (до 3,6?0,7 МЕ/л и 2,6?0,4 МЕ/л соответственно) и эстрадиола (до 134?12 нмоль/мл). Средний объем матки через 3 месяца уменьшался на 5560%, а через 6 месяцев на 65-70%, при этом ее размеры соответствовали 67-недельной беременности (табл. 1).

Из таблицы видно, что наиболее интенсивное уменьшение размеров матки под влиянием препарата Декапептил депо происходило в течение первых трех месяцев, что свидетельствует о высокой эффективности препарата, т.к. после применения бусерелина уменьшение размеров матки менее выражено и наступает лишь спустя 46 мес. Подавление функции яичников и наступление псевдоменопаузы сопровождалось рядом побочных симптомов, характерных для климактерического синдрома. Они были наиболее выражены при 6–месячном курсе лечения, но не требовали отмены препарата.

Для уменьшения интенсивности приливов жара, потливости, депрессивных состояний и других проявлений эстрогенной недостаточности назначались витаминные, седативные, гомеопатические (климактоплан, клима динон) препараты. Достаточно выраженный терапевтический эффект и минимальное побочное действие, наблюдаемые при назначении препарата Декапептил депо в течение 3 месяцев, позволили нам в ряде случаев ограничить курс лечения этим сроком. Все побочные симптомы имели временный характер и проходили после отмены Декапептила депо.

При назначении бусерелина пациентам вегето–сосудистые нарушения выражены значительно сильнее и наступают в течение одного месяца лечения, что значительно ограничивает продолжительность его приема, а в ряде случаев делает необходимым отмену препарата. Применение препарата Декапептил депо сопровождалось значительным уменьшением кровоснабжения органов репродуктивной системы. Ультразвуковое допплеровское исследование показало наличие выраженного спазма маточной и яичниковых артерий, достигающего максимума к концу 3 месяца и сохраняющегося почти на том же уровне до 6 месяца приема препарата, что, очевидно, объясняется гипоэстрогенией. Подобное нарушение кровоснабжения матки способствует уменьшению ее объема.

Исходные уровни гонадотропных, стероидных гормонов, гемодинамика сосудов матки и придатков восстанавливались через 1,5–2 месяца после отмены препарата Декапептил депо. Нормальный менструальный цикл и отсутствие клинических проявлений заболевания в течение 6 месяцев после лечения наблюдались у 44 (96%) пациенток. У 4 из 5 женщин, страдающих бесплодием, после отмены препарата наступила желанная беременность.

Возобновление болевого синдрома и меноррагий наблюдалось у 2 (4%) больных с распространенными формами эндометриоза, что обусловило необходимость в оперативном вмешательстве лапароскопическим доступом: одной пациентке произведена консервативная миомэктомия и диатермокоагуляция очагов эндометриоза, второй – удаление ретроцервикального эндометриоидного инфильтрата.

Таким образом, применение препарата Декапептил депо в лечении больных миомой матки и эндометриозом является высокоэффективным и перспективным в качестве самостоятельного метода и незаменимой предоперационной подготовки благодаря значительному уменьшению размеров матки и ее кровоснабжения. В настоящее время Декапептил депо является препаратом выбора среди агонистов рилизинггормонов благодаря выраженности клинического эффекта, минимальным побочным эффектам и удобству применения.