Применение холода в раннем послеродовом периоде

Одним из компонентов ведения раннего послеродового периода является применение пузыря с холодом (тающим льдом) по различным показаниям (травмы, боли, профилактика кровотечения и др.). Здесь обнаруживаются значительные различия в рекомендациях по длительности его применения: от десятков минут до трёх - четырёх часов. В данной работе мы попытались выяснить необходимую продолжительность воздействия холода.

Ранний послеродовый период является высоко ответственным в плане сохранения здоровья родильницы. Наиболее частое и грозное осложнение данного периода – маточное кровотечение. Оно возникает вследствие гипотонического состояния матки, или в связи с замедлением тромбирования сосудов плацентарной площадки.

Выделяют следующие причины сниженного тонуса матки:

• патологическая родовая деятельность (слабая, бурная, дискоординированная);
• перенесенные воспалительные заболевания, аборты;
• запоздалые роды;
• экзогенитальная патология.

В настоящее время предпочтительным является активное ведение раннего послеродового периода. Оно заключается в применении наружного массажа матки, введении сокращающих матку средств (утеротоников) и рефлекторном воздействии, например, применение холода на низ живота – при наличии показаний к профилактике маточного кровотечения.

Теоретическим обоснованием применения холода служит теория, разработанная русским терапевтом Захарьиным и английским невропатологом Гедом (в последней четверти позапрошлого века), о зонах кожи, в которых при заболеваниях внутренних органов часто возникают отраженные боли, а также болевая и температурная гиперестезия. Границы этих зон соответствуют дерматомам – корешковому распределению кожной чувствительности. Возникающие таким образом возбуждение спинальных центров проявляется проекцией болей и гиперестезий в те кожные области, которые иннервируются соответствующими этим центрам корешками.

Установлены соотношения между внутренними органами и иннервацией кожной поверхности через соответствующие сегменты спинного мозга, в частности, для гениталий женщины:

• яичники – ХI грудной;
• шейка матки – ХI и ХII грудные и I – IV крестцовые;
• маточные трубы – XI и XII грудные;
• тело матки – X грудной и I поясничный сегменты.

Проекция на коже указанных соотношений – поверхность передней брюшной стенки от лона до пупка и верхний внутренний квадрант кожи ягодиц. Пользоваться последним не принято – пациентка лежит на спине. Понятно, что имеет место и обратный путь – с поверхности кожи на внутренние органы. При рефлекторном воздействии на матку холодом с целью получить гемостатический эффект, следует учитывать, что действие холода имеет фазовый характер.

Первая фаза – спазм сосудов, побледнение кожи, вторая – их пассивное расширение, гиперемия кожи. С началом второй фазы реакции сосудов появляется гиперемия кожи и происходит усиление кровотока в области расположения холода.

Данная реакция сосудов кожи через определённый сегмент спинного мозга (в соответствии с дерматомами) вызывает реакцию сосудов внутренних органов. Принимая во внимание кутано-висцеральный рефлекс, сосуды внутренних органов, в частности матки, и сосуды кожи одинаковым образом реагируют на температурное воздействие. Матка меняет свой тонус в зависимости от интенсивности её кровоснабжения, повышая его при сниженном кровотоке и понижая при увеличении последнего.

Таким образом, при рефлекторном воздействии холодом, за счёт спазма сосудов кровоток по матке уменьшается, она сокращается, что способствует тромбообразованию в сосудах плацентарной площадки и прекращению кровотечения. Но с началом второй фазы кровоток по матке увеличивается, что ведёт к снижению её тонуса и возможному кровотечению из сосудов плацентарной площадки, если тромбирование их не завершено.

Это является обоснованием использования лишь первой фазы действия холода – спазма сосудов. Поскольку медицинская помощь должна быть доказательной, установлены определённые предпосылки к рекомендациям о целесообразном времени воздействия холода. С этой целью были проведены эксперимент и клиническое наблюдение по определению продолжительности первой фазы – спазма сосудов.

Было обследовано 30 женщин, разделённых на две группы:

основную (клиническую) и контрольную.

Клиническую группу составили 20 родильниц в раннем послеродовом периоде с показаниями профилактики послеродового кровотечения. В этой группе проанализированы возраст, паритет родов, течение беременности и родов, наличие генитальной и экзогенитальной патологии, величину кровопотери, состояние ребёнка. Контрольную группу составили 10 небеременных женщин, добровольцев, клинически здоровых, 20 – 25 лет, без учёта дня полового цикла.

У всех женщин применено воздействие холода в виде резинового пузыря с тающим льдом на надлобковую область по средней линии. Удерживали холод до появления первого участка гиперемии. Время от начала применения холода до появления первого участка гиперемии регистрировали секундомером. Длительность первой фазы действия холода в контрольной группе колебалась от 1 минуты 30 секунд до 3 минут 30 секунд. В клинической группе диапазон времени составил от 1 минуты 12 секунд до 3 минут 45 секунд.

В результате статистического анализа в контрольной группе средняя продолжительность I фазы действия холода составила 2 минуты 55 секунд, а в клинической группе (у родильниц) – 2 минуты 15 секунд. Оценка достоверности различия показателей у исследуемых групп проведена по Стьюденту. В результате расчётов определили, что доверительный коэффициент составил 0,02, т.е. различие показателей статистически не достоверны.

Таким образом, можно предположить, что беременность, роды и послеродовый период не оказывают существенного влияния на длительность и характер сосудистой реакции. Это даёт основание полагать, что диапазон колебания длительности первой фазы действия холода (спазма сосудов) в выявленных пределах является видовой особенностью женщин, как температура тела, артериальное давление или частота пульса.

Полученные результаты диктуют рекомендацию по длительности применения холода, отличную от литературных данных – использования только первой фазы – спастического состояния сосудов. Игнорирование полученных результатов может вести к нежелательным последствиям. Пассивно расширившиеся сосуды кожи через соответствующий сегмент спинного мозга могут (в соответствии с зонами Захарьина – Геда) обусловить эту же реакцию сосудов внутренних органов, в частности, увеличение кровотока в матке и снижение её тонуса

В результате проведённой работы можно сделать следующие заключения:

• Применяя холод в раннем послеродовом периоде с профилактической целью, необходимо удерживать его лишь в течение первой фазы реакции сосудов кожи (до первого очага покраснения). Далее холод необходимо убрать и вновь положить лишь после уравнивания температуры кожи (определяемой рукой тактильно), где находился холод, с температурой окружающего кожного покрова. Указанный принцип применения холода может быть использован в течение всего времени показания профилактики кровотечения повышенным тонусом матки – от 10-15 минут, до 1–1,5 часов. Удерживать холод без перерыва нельзя!
• Сформулированный принцип применения холода может использоваться и при других акушерско-гинекологических ситуациях – на промежности после наложения швов, после аборта, при дисменореи, воспалительных заболеваниях и пр.
• Особенности действия холода в других областях нуждаются в специальных исследованиях.
• Считаем, что полученные результаты можно было бы учесть при формулировании стандартов независимых вмешательств среднего медицинского персонала. В частности, ввести в обязанности акушерки (медсестры) наблюдение за пациенткой при применении холода – убрать при появлении первых участков покраснения кожи и применить его вновь (при необходимости) при уравнивании температуры кожи “под холодом” с окружающей.