Нужна ли революция в гинекологии?

Проведенные нами обследования пациенток, обратившихся в женскую консультацию, позволяют говорить о преобладании в обнаруженных очагах воспаления ассоциированных инфекций разных групп. Под ассоциатом следует понимать смесь протозойно-микробно-вирусных инфекционных агентов, включающих условно патогенную и непатогенную микрофлору, конкурентно взаимодействующую между собой и вызывающую воспалительный процесс в тканях макроорганизма.

Ассоциаты являются сами по себе качественно новыми формами патологических процессов в организме человека. Они имеют особенности клинического протекания заболевания, поражения органов и систем, сложности в диагностике и лечении. Патологический процесс, вызываемый асссоциатами, не является суммой патологических составляющих отдельных инфекционных агентов, входящих в их состав. Отдельные инфекции в ассоциате, способны приобретать новые, еще не изученные патогенные свойства. Это потребует от врача выработки новой стратегии и тактики, нового взгляда на диагностику и лечение гинекологических заболеваний.

В консервативной гинекологии назрела революция. Годами существовавшие стереотипы на причины и методы лечения воспалительных заболеваний должны быть изменены. Понятия сальпингоофорит, цервицит, кольпит и т. д. приемлемы только при первичном осмотре пациентки как топический диагноз, который после обязательного обследования на ИППП должен быть закончен фразой, называющей обнаруженных возбудителей, т.е. причину заболевания. В последней международной статистической классификации болезней МКБ-10 топический диагноз в гинекологии (N70-N77) во многих случаях дополнен этиологическим (В95 – В97, А54, А56).

Мы не поддерживаем точку зрения авторов, которые для принятия решения о начале терапии используют, так называемый, “низкий диагностический порог”, т.е. при обнаружении любого воспалительного очага назначают терапию антибиотиками без детекции возбудителя. Следует принять за аксиому, что пациентка не может быть подвергнута терапии антибиотиками по топическому диагнозу. Исключением являются случаи острых заболеваний, угрожающих ее жизни. Однако и в этом случае, прежде чем применить антибиотик, необходимо произвести забор материала для детекции возбудителя.

Отсутствие материальной базы для современной лабораторной диагностики в роддомах и поликлиниках приводит к тому, что лечение гинекологических пациенток сводится к “слепому” назначению антибиотических средств широкого спектра действия. Это уже привело к развитию устойчивости возбудителей к антибиотикам, хронизации заболеваний, резкому возрастанию бессимптомных носителей ИППП. Во многих случаях врачам неизвестны общепринятые критерии установления этиологического диагноза.

Зачастую он основывается на “мазках” и “характерных включениях” в клетках, якобы свидетельствующих о наличии той или иной инфекции в организме, и служит основанием для назначения антибиотикотерапии. Незнание современных аспектов иммунологии приводит к тому, что по единственному “положительному” анализу на IgG, к примеру, на хламидии, пациентку подвергают массированной антибиотикотерапии несколькими препаратами, не утруждая себя проведением более подробных исследований.

Мы считаем, что данная тактика ведения пациентов противоречит принципам доказательной медицины, которые приняты в мировом врачебном сообществе.

Таким образом прежняя тактика, так называемой, “санации влагалища” при лейкоцитах в мазке более 25 или при типе 2 и более цитологии, путем применения любых местных антибактериальных лекарственных форм, должна быть отменена по своей несостоятельности. Такую пациентку вначале необходимо детально обследовать на ИППП. Мы подвергли обследованию на трихомонады 120 пациенток с типом 2 цитологии, выявив у 60% из них атипичные формы трихомонад в различных комбинациях с другими ИППП. Эти пациентки и их половые партнеры нуждались в индивидуальном, специальном лечении.

Состав ассоциатов. Специфические инфекциипервого эшелона. Неспецифические инфекции.

Инфекции, которые имеют тропность к определенным видам эпителия и способны вызвать стойкий первичный очаг поражения в здоровом органе – это специфические возбудители первого эшелона. Им свойственно в большинстве случаев преодолевать физиологические барьеры в организме, вызывать воспаление, нарушение процессов апоптоза или гибель клеток. А такие как трихомонада – несут еще и “tank” функцию, являются резервуаром, защитным и транспортным средством для других вирусных и микробных частиц из ассоциата.

Проанализировав свои собственные наблюдения, а также многочисленные исследования и мнения авторов, мы составили таблицу возбудителей первого и второго эшелонов поражения женских половых органов. Не бесспорно, принимая то, что перечисленные возбудители второго эшелона не могут самостоятельно вызывать стойкий патологический процесс без первичного поражения первым.

Кроме того, специфические возбудители обычно попадают в среду микроорганизмов, которые в норме населяют половые органы, взаимодействуя с ними в конкурентной борьбе, иногда индуцируя в них те или иные патогенные свойства. А лактобактерии, бифидобактерии, пептострептококи и пропионобактерии служат биологическим барьером для внедрения и развития специфических возбудителей.
 

*В. И. Козлова, А. Ф. Пухнер. “Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий”. Изд. 5-е 2000г.

Весьма распространенный в акушерско-гинекологичеких стационарах и ж/к стандартный метод посева выделений является тупиковым по информативности исследованием по отношению к возбудителям первого эшелона. Из таблицы понятно, что данный посев теоретически будет информативен только в отношении отдельных случаев гонореи и трихомониаза. А практически на 800 посевов проведенных в нашей консультации в 2002г., обнаружен только один случай гонореи. Назрело время поиска, официальной регистрации и применения новых сред.

К примеру, некоторые лаборатории для обнаружения скрытой формы гонореи в питательную среду добавляют человеческий белок, что существенно повышает культуральную диагностику атипических форм бактерий, в частности гонококка. Данные среды являются не стандартизированными , но позволяют утверждать, что Распространенность гонорейной и трихомонадной инфекции не уменьшилась в популяции. Эти возбудители приняли другие формы в ассоциатах, иногда полностью изменив вызываемую, характерную в прошлом клиническую картину заболевания.

Что же происходит с конкретной пациенткой, которую подвергли традиционному посеву по поводу воспалительного заболевания гениталий? Этот метод выявит вторичную флору, господствующую в очаге поражения и маскирующую его истинную причину. После такого “обследования” и соответственного “лечения” (чаще всего цефалоспориновым антибиотиком), которое успешно санирует вторичную флору, пациентка, ощутив определенное улучшение, будет выписана. Она останется носителем специфических возбудителей со смазанной клиникой и способна заражать потенциальных половых партнеров, будучи уверенна, что здорова после проведенного курса лечения.

Краткая характеристика факторов, влияющих на инфицирование, клиническое  протекание инфекции, тяжесть поражения органов и прогноз выздоровления.

• Давность и последовательность инфицирования отдельным агентом или их группой.

Такие вирусные агенты, как ВПГ, ЦМВ, однажды попав в организм, по мнению большинства исследователей, персистируют пожизненно и, по сути, не могут быть уничтожены при помощи медикаментов или иммунной системой организма. Острые проявления этих заболеваний зависят от состояния иммунной системы или реинфицирования из активного очага возбудителей. Группа HPV, по данным ВОЗ, может быть полностью уничтожена в организме иммунной системой условно в течение трех лет при отсутствии сопутствующих инфекций.

Гонорейная, трихомонадная, хламидийная, микоуреаплазменная инфекции могут персистировать в организме человека пожизненно, являясь причиной периодического обострения аднекситов, цервицитов, кольпитов, бартолинитов, циститов и т. д. Влияние последовательности инфицирования макроорганизма различными группами или отдельными возбудителями на протекание патологического процесса мало изучено. Давность инфицирования и количество агентов первого эшелона в ассоциате часто прямо пропорциональны усилиям врача по избавлению пациентки от заболевания.

• Качественный состав группы. Вирусная, грибковая, микробная группы, простейшие и их всевозможные комбинации.

Мы считаем, что Наиболее опасным представляется ассоциат, в котором присутствует трихомонада. Она обладает уникальным свойством поглощать микробные, вирусные агенты и содержать их в себе длительное время в жизнеспособном состоянии, защищать от иммунных факторов и антибактериальных препаратов. Так, же трихомонада служит для них транспортным средством, способным переносить возбудителей в глубь эпителия, а возможно, в кровяное и лимфатическое русло.

Предстоит еще изучить роль трихомонад в препятствовании формированию иммунного ответа организма на другие инфекции, и в том числе на ВИЧ. Предварительный анализ начатого нами нового исследования позволяет утверждать, что ассоциат, состоящий из трихомонад и онкогенных папиломавирусов, наиболее агрессивен в отношении возникновения предрака и рака шейки матки и приводит к этому заболеванию куда быстрее, чем HPV изоляты.

Трихомонадно-хламидийный или трихомонадно-микоплазменный ассоциат поддерживает вяло текущие воспалительные процессы органов малого таза, часто являясь причиной малосимптомных гидросальпингсов, обнаруживаемых только при УЗИ. В консервативной гинекологии до сих пор господствует миф о хронических сальпингоофоритах, вялая симптоматика которых связана не с наличием инфекции в очаге, а с “остаточными явлениями острого процесса”, “спайками”, гистаминной реакцией тканей. На самом деле, практически в каждом случае, подробно исследуя пациентку, мы находили у нее специфическую инфекцию первого эшелона.

Недиагностированные трихомонады часто приводят к “необъяснимым” неудачам в лечении других ИППП и трактуются как реинфекция с последующим обвинением пациентки в том, что она не соблюдала рекомендаций по половому воздержанию на период лечения и контроля, или как резистентность возбудителя к антибиотику. Проблему следует рассматривать так – трихомониаз и другие ИППП. Грибковая инфекция, которая может присутствовать в ассоциате, является маскировкой для других ИППП и требует санации, прежде чем взять материал для диагностики.

Типичный пример ассоциата – бактериальный вагиноз, который ныне рассматривают как самостоятельную нозологическую форму заболевания, принимая за основу его характерную клиническую картину и микробный состав. Большое количество рецидивов при БВ обусловлено тем, что в основе этого патологического равновесия в организме лежит не диагностированная специфическая инфекция первого эшелона, чаще всего трихомонадная.

При клинически выраженном БВ мы обнаруживали скрытую трихомонадную инфекцию в 87% случаев. Для обследования применяли двойной культуральный метод после провокации (посев на нестандартную среду и среду Добелла Лейдлоу), цитоморфологический, ПЦР. Трихомонады обнаруживались в указанном проценте, хотя бы одним из методов.

Ниже, в таблицах приведены наши данные по частоте обнаружения инфекций различными методами, в независимых лабораториях у одних и тех же пациенток.

Культуральные методы обследования в основном корелировали с ПЦР. В отдельных случаях агент удавалось обнаружить только одним из четырех методов.

Метод ПЦР чаще дополнял культуральный, но в нескольких случаях он был единственным доказательством наличия гонококковой инфекции в очаге.

Метод DUO оказался более информативным по сравнению с ПЦР. В отдельных исследованиях эту инфекцию удавалось обнаружить только по ПЦР.

Обнаружение высокоонкогенной группы в 100% коррелирует с типом 3-б, 4, 5 цитологии и в 87% с кольпоскопической картиной дисплазии эпителия шейки матки.

• Состояние естественных барьеров на пути проникновения инфекции и феномен локального поражения. Влагалищный гуморальный буфер. Влияние состава ассоциата на иммунную систему.

Рассмотрим влагалище как полый орган, куда, как правило, первично попадает инфекция. У здоровых женщин весьма стабильный состав влагалищной биологической жидкости. Он имеет многокомпонентную и многовекторную функцию, содержа электролиты, ферменты, микроорганизмы, иммунную клеточную и гуморальную составляющую – является буфером, “полем боя”, где начинается сражение макроорганизма с инфекцией. Существует прямая зависимость между сохранностью структуры шейки матки, состоянием ее наружного и внутреннего зева, а также способностью удерживать в зеве слизистую пробку и вероятностью проникновения инфекции в полость матки и далее.

Обследуя женщин с локальным поражением одного из звеньев мочеполовой системы специфическим возбудителем, мы, неоднократно исследуя, не находили этого агента ни одним из современных методов на соседних синтопических поверхностях слизистых. Вероятнее всего, феномен локального поражения органа связан не только с состоянием местного иммунитета, но и с другими, еще не изученными процессами.

Каждый член ассоциата, обладая своими уникальными свойствами, влияет на общую картину протекания заболевания, активируя или наоборот угнетая иммунные процессы. Это напоминает жизнь различных по характеру и темпераменту людей в одной коммунальной квартире, собственниками которой мы с Вами и являемся. Теперь попытаемся некоторым из них дать положительные или отрицательные характеристики по отношению к нашей иммунной системе.

Примеры положительного влияния:

- лактобактерии и бифидобактерии, населяющие влагалище, препятствуют адгезии патогенных микробов к слизистой и вырабатывают бактериоцины, а их мурамилдипептид является иммуностимулятором;

- Staf. аureus – вырабатывая TSST-1 токсин, служит суперантигеном, для стимуляции Т-лимфоцитов.

Примеры отрицательного влияния:

- бактероиды и Ur. urealyti***** продуцируют протеазы, способные разрушать Ig A. Таким образом, они беспрепятственно колонизируют влагалище сами и создают благоприятные условия для других инфекций;

-B. fragilis и Mobiluncus вырабатывают янтарную кислоту, ингибирующую миграцию нейтрофилов и каталазу, разрушающую Н2 О2;

- отрицательное синергическое действие G. vaginalis и бактероидов состоит в том, что они своими ферментами блокируют лейкотаксис, вызывают набухание и гибель лейкоцитов. Этим во многом объясняется отсутствие лейкоцитарной инфильтрации у пациенток с бактериальным вагинозом;

- грибы рода Candida вырабатывают глиотоксин, нарушающий процесс поглощения и переваривания лейкоцитом бактериальной клетки, а также фактор антинейсерия, подавляющий развитие Neisseria gonorrhoeae;

- вся вирусная группа действует иммуносупрессивно;

- трихомонада приспособилась обманывать иммунную систему, применяя, так называемый “бактериальный стриптиз”, реализуя его несколько в иной форме, чем другие микробы. Она вырабатывает на своей поверхности растворимые антигены, которые, соединившись с антителами, свободно отделяются от мембраны, спасая паразита от гибели;

- гонококк инактивирует лизоцим, а выделяемая им каталаза способствует устойчивости к фагоцитозу.

• Гормональный фактор.

Сложные вопросы взаимодействия женских половых гормонов в макроорганизме сопряжены с их несомненным влиянием на биологическую активность микроорганизмов.

Общеизвестным в гинекологической практике является то, что после заражения специфическим возбудителем яркая клиническая картина заболевания обычно развивается сразу после месячных на фоне эстрогенной насыщенности. Проявления заболевания также могут самостоятельно затихать во вторую фазу менструального цикла или при применении прогестинов. Существует так же доказанная зависимость частоты выявления ИППП от дня цикла при ПЦР обследовании.

Влияние прогестерона угнетает активность микроорганизмов, а умеренное эстрогенное влияние активирует в них метаболические процессы и способствует их размножению. Однако, собственная гиперэстрогения, или искусственно созданная, в результате приема гормональных средств также имеет угнетающее влияние на инфекционные агенты. Этим объясняется улучшение самочувствия пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий, которые принимают оральные контрацептивы.

Для трихомонадной инфекции эстрогенное влияние дает сигнал к образованию преимущественно метаболически активных особей, способных обмениваться веществами с внешней средой обитания. Эстрогены также нивелируют действие фибронектина, таким образом, снижая адгезивную способность трихомонад и, возможно, тем самым изменяя их гетеротрофный тип питания на аутотрофный. Эстрогенное влияние стимулирует размножение кокковой флоры и активирует транскрипцию вирусов. Эти важные факторы используются нами в лечении. Мы рекомендуем отменять прием оральных контрацептивов или ЗГТ на период лечения ИППП и контроля за излеченностью.

В свою очередь, инфекционный процесс изменяет рецепторное поле органов мишеней, формируя неправильный ответ для гормональной регуляции по типу обратной связи, приводя к развитию патологического равновесия. Не исключено, что это является основной причиной возникновения доброкачественных гормонозависимых опухолей гениталий.

Клиника, последовательность и принципы лечения.

Одним из важнейших выводов нашего исследования, стало утверждение о том, что поражение мочеполовых органов ассоциатом почти никогда не имеет специфической клинической картины, указывающей врачу на возможный количественный и качественный состав инфекций в очаге. Характерным для ассоциатов является бессимптомное или малосимптомное носительство, которое при длительном существовании не менее опасно для макроорганизма, чем острый процесс.

Для успешного лечения необходимо знать полный состав ассоциата, подвергнув пациентку сложным, иногда неоднократным обследованиям на другие ИППП. К сожалению, такое подробное обследование часто бывает финансово недоступным для массового скрининга. Определив состав ассоциата можно назначать лечение, придерживаясь строгой очередности в лечении возбудителей, а половой партнер обязательно направляется к урологу.

Если рассмотреть ассоциат, где условно присутствует полный спектр инфекционных агентов, то очередность лечения будет такой:

-- санация от трихомонадной инфекции с последующим строжайшим контролем излеченности различными методами (цитоморфологическим, двойным культуральным, отдаленный ПЦР контроль ) ;

-- при наличии гонококковой инфекции, ее лечение начинают после убедительных отрицательных контролей по трихомониазу;

-- в последующем подвергается лечению хламидийная и мико-уреаплазменная инфекция;

-- завершает санацию противовирусная терапия.

Это длинный и сложный путь, который в большинстве случаев достигает поставленной цели, т. е. избавления макроорганизма от инфекций. Для того чтобы понять принципы лечения и уяснить необходимость его очередности, рассмотрим, как ведет себя трихомонадная инфекция, попав в макроорганизм.

Свойства трихомонад:

- “tank” - функция, т. е. способность трихомонад поглощать, сохранять и транспортировать в жизнеспособном состоянии другие микробные и вирусные инфекционные агенты;

- меняющаяся биологическая активность и способ питания, адгезивная способность и размножение, изменение форм и свойств мембраны в зависимости от преобладания гормонов в организме;

- способность вырабатывать и временно фиксировать на своей поверхности растворимый антиген, предупреждающий от повреждения антителами;

- наличие антихимотрипсинной оболочки и протеолитических ферментов, влияющих на защищенность и способность преодолевать тканевые барьеры;

- усиление вирулентных свойств возбудителя активируется нуклеиновыми кислотами, выделяющимися из погибших клеток организма и прямо пропорциональна β-гемолитической активности трихомонад.

Необъяснимая, с точки зрения многих авторов, изменяющаяся патогенность и клинические проявления одного и того же штамма трихомонад в организме во многом объясняется естественным или патологическим колебанием гормонов в женском организме в разные фазы менструального цикла. Здесь играют роль и другие, выше перечисленные свойства, но “дирижером” процесса будут гормоны.

Принципы лечения трихомонадной инфекции

• обнаруженная в ассоциате трихомонадная инфекция подлежит лечению первой
• преимущественное применение антибиотиков в месячные или после слабого эстрогенного влияния;
• в период диагностики, лечения и контроля не применять оральные контрацептивы или заместительную гормональную терапию;
• в период лечения антибиотиками per os не применять любое местное лечение

На разработанном нами оригинальном методе циклической антибиотикотерапии следует остановиться отдельно. Она заключается в том, что цикл применения антибиотика чередуется с циклом стимуляции вегетации трихомонады перед последующим циклом антибиотика. Количество таких циклов на период лечения индивидуально. Это необходимо, чтобы каждый раз превращать оставшиеся ее атипические формы в метаболически активные, поглощающие из внешней среды вещества, и в том числе антибиотики.

Если эта задача не будет выполнена, то бесполезно применять самые высокие дозы антибиотиков или чрезмерно удлинять лечение, так как многие атипические формы практически не обмениваются веществами со средой обитания. Первичным контролем является двойной культуральный метод с параллельным цитоморфологическим обследованием, проводимый не ранее, чем через две недели после применения последнего антибиотика. После первого курса циклической терапии у женщин трихомонады не обнаруживаются в 65-70% случаев. У мужчин этот показатель приближается к 50%.

Методика лечения гонококковой инфекции традиционна. Претерпели изменения в сторону увеличения дозы антибиотиков и длительность терапии. Лечение хламидий и микоуреаплазм не потребует от врача больших усилий и будет зачастую успешным, если удалось санировать организм от трихомонад. Повторное обнаружение этих инфекций после проведенного лечения подозрительно на недиагностированную или недолеченную трихомонадную инфекцию.

Лечение папиломавирусной инфекции с преимущественным поражением шейки матки должно проводится под обязательным цитологическим и кольпоскопическим контролем. Контроль излеченности методом ПЦР проводят не ранее, чем через десять недель после применения последнего препарата. Мы не брали во внимание мнение авторов многочисленных заказных работ, в которых указывались коммерческие названия препаратов и фирм, считая их конъюнктурным материалом, противоречащим принципам доказательной медицины.

Выводы:

1. Причиной воспалительных заболеваний женских гениталий являются не отдельные возбудители, а микробно - протозойно-вирусные ассоциаты. Они характеризуются качественно новыми свойствами, особенностями клинического течения и не являются суммой патологических составляющих отдельных инфекционных агентов.
2. Топический диагноз в гинекологии обязательно должен быть дополнен этиологическим. Пациентка не должна подвергаться антибиотикотерапии без обязательной детекции возбудителей, за исключением острых процессов.
3. Необходимо выработать современные лабораторные стандарты и критерии обнаружения для каждого возбудителя, подтверждающие или отвергающие наличие его в макроорганизме.
4. Гонорейная и трихомонадная инфекции все также значительно распространены в популяции, но изменили свои свойства в условиях ассоциатов, редко обнаруживаются рутинными методами и требуют особых подходов в лечении.
5. Бактериальный вагиноз является типичным ассоциатом, часто с недиагностированным специфическим возбудителем в своем составе.
6. Трихомонадно-папиломавирусный ассоциат наиболее опасен по развитию цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) шейки матки.
7. Лечение возбудителей из ассоциата раздельное, имеет строгую очередность и всегда начинается с лечения трихомонадной инфекции при ее наличии.