Низкодозированные комбинированные оральные контрацептивы

Известно, что планирование семьи рассматривается не только как основная возможность улучшения здоровья женщины и ребенка, но и как одно из прав человека. Основой действий в сфере планирования семьи, как говорится в Программе действий Международной конференции ООН по вопросам народонаселения и тенденций его развития, должна быть гарантия того, что партнерские пары и индивидуумы могут свободно и осознанно определять количество желанных детей и устанавливать интервалы между родами, владея для этого необходимой информацией и средствами, т.е. делать информированный выбор. При этом им предоставляется возможность пользоваться широким диапазоном безопасных и эффективных методов контрацепции.

Благодаря успехам, достигнутым за последние десятилетия учеными, исследователями и разработчиками, выбор методов контрацепции необычайно расширился, стал возможен переход от высокодозированных комбинированных контрацептивов к низко- и микродозированным препаратам, а также возросла безопасность и эффективность уже известных методов. Несмотря на то, что далеко не все аспекты воздействия комбинированных оральных контрацептивов (КОК) достаточно изучены, всеми признается, что благодаря уникальным свойствам КОК играют ключевую роль в программах планирования семьи.

Таблетки остаются единственным приемлемым методом предупреждения беременности для многих женщин, которые хотят запланировать свою беременность, и являются для них эффективным, безопасным и достаточно удобным методом контрацепции. По приблизительным подсчетам на конец 2000 г. число пользователей КОК определяется 120–130 млн женщин различных стран и континентов. Женщины предпочитают использовать этот метод в силу тех преимуществ, которые обеспечиваются комбинированными контрацептивными таблетками.

Наиболее важным преимуществом таблеток является их эффективность. Все КОК являются высокоэффективными средствами предохранения от беременности. Индекс Перля современных КОК составляет 0,05–1,0 на 100 женщин/лет и зависит главным образом от соблюдения правил приема препарата.  Важным критерием выбора является безопасность контрацептива. Практически для оценки безопасности метода необходимо выяснить наличие абсолютных противопоказаний для его использования, а также состояний, требующих дополнительных исследований перед назначением или в процессе применения контрацептивного средства.

Необходимо помнить, что женщины с соматическими проблемами остро нуждаются в эффективной и безопасной контрацепции. И хотя при этом могут быть ограничения в выборе методов контрацепции, следует иметь в виду, что риск, связанный с использованием определенного контрацептивного метода, должен быть соотнесен с риском беременности. Для пациентки с экстрагенитальной патологией наступление незапланированной беременности может явиться более опасным для здоровья и жизни. В странах с высокой материнской смертностью риск, связанный с приемом КОК, намного ниже риска, связанного с беременностью и родами.

Средства гормональной контрацепции обладают наиболее широким спектром положительных неконтрацептивных эффектов. При длительном приеме препаратов снижается относительный риск развития рака эндометрия, доброкачественных и злокачественных новообразований яичников, доброкачественных заболеваний молочных желез, миомы матки, эндометриоза. Чем дольше женщина принимает таблетки, тем она лучше защищена от развития этих заболеваний.

Использование гормональных контрацептивов предохраняет женщину от возникновения острых воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), внематочной беременности. Кроме профилактического эффекта, эти препараты имеют лечебное действие при анемии, предменструальном синдроме, дисфункциональных маточных кровотечениях.  В 1994–1995 гг. Всемирной организацией здравоохранения был разработан новый подход к классификации приемлемости различных методов контрацепции при наличии у женщин специфических состояний или каких-либо других состояний.

Каждое заболевание/состояние определяется либо как набор индивидуальных характеристик (например, возраст, анамнез беременности), либо как ранее известное или диагностированное медицинское состояние (например, диабет, гипертензия). Предложено классифицировать заболевания, влияющие на приемлемость использования каждого метода контрацепции, по 4 категориям:

1. Заболевание/состояние, для которого не существует ограничения на использование метода контрацепции.
2. Заболевание/состояние, при котором преимущества от применения метода в целом перевешивают теоретические или уже доказанные недостатки (при условии последующего врачебного наблюдения).
3. Заболевание/состояние, при котором теоретические или уже доказанные недостатки в основном перевешивают преимущества от применения метода. Применение метода обычно не рекомендуется, но возможно в тех случаях, когда более подходящий метод недоступен или неприемлем.
4. Заболевание/состояние, которое создает неприемлемую опасность для здоровья, если на его фоне применяется метод контрацепции, имеющий теоретические или уже доказанные недостатки. Использование метода противопоказано.

Категория определяется путем оценки преимуществ или недостатков того или иного метода в конкретной ситуации. Для большинства контрацептивов полученный набор данных/доказательств классифицировался в соответствии с одним из трех типов:

• косвенные данные или теоретические предположения, основанные на исследованиях, проведенных на моделях животных, на лабораторных исследованиях у человека или на аналогичных клинических ситуациях;
• данные, полученные на основании изучения эффективности метода контрацепции для женщин, у которых отсутствует такое заболевание или состояние;
• данные, основанные на непосредственных исследованиях или наблюдениях при применении метода контрацепции у женщин с заболеваниями или определенным состоянием.

Каждый набор признаков/данных оценивался в качестве слабого или сильного доказательства побочного действия или отсутствия такого действия. Качество признаков различалось для разных методов и заболеваний. Медицинские критерии приемлемости основываются на этом подходе и преследуют цель создания определенного диапазона безопасности для защиты женщин от потенциального побочного действия контрацептивов.

Благодаря появлению современных критериев многие из тех, кто ранее не пользовался тем или иным методом контрацепции, может задуматься и пересмотреть свое отношение к нему. Принятые процедуры скрининга по контрацепции могут быть упрощены и сведены к минимуму, который необходим для гарантии безопасности предлагаемых услуг.

За период, прошедший с момента принятия медицинских критериев, были получены новые научные и эпидемиологические данные, которые позволили сделать ряд выводов:

• При многих заболеваниях не существует ограничений для применения любого из обсуждаемых методов контрацепции.
• Многие критерии, которые раньше ограничивали применение КОК, содержащих высокие дозы эстрогена, не применимы к низко- и микродозированным КОК.
• Были пересмотрены возрастные категории. Если рассматривать только возрастной показатель, то преимущества, которые получает женщина, пользующаяся контрацепцией, в целом перевешивают гипотетический или уже доказанный риск.
• Критерии приемлемости для женщин с различным характером вагинальных кровотечений были уточнены за счет проведенной дифференциации между женщинами с нерегулярным менструальным циклом и женщинами, у которых вагинальные кровотечения имеют неясный характер. В целом считается, что женщины с нерегулярным менструальным циклом могут пользоваться любым методом без ограничений. Женщины с нерегулярным циклом и обильными кровотечениями в основном могут применять методы контрацепции. Женщины с вагинальными кровотечениями неясной этиологии, которые можно связать с беременностью или патологией органов малого таза, например злокачественными заболеваниями, в общем не должны использовать методы контрацепции до тех пор, пока не будет установлена причина этих кровотечений.
• Все методы проанализированы в свете существующей опасности инфекций, передаваемых половым путем (ИППП)/ВИЧ. Особо было отмечено, что лицам из группы риска ИППП всегда следует рекомендовать пользоваться презервативом в сочетании с другими методами контрацепции.
• За исключением особо отмеченных в данном документе ситуаций, клинические и лабораторные диагностические тесты не считаются обязательными для безопасного использования методов контрацепции при условии, что правильно собран анамнез клиента.

Предлагаемые рекомендации не являются жесткими; они могут быть использованы и как справочное издание и в качестве основы для оптимизации предоставления услуг по планированию семьи с учетом последних данных о безопасности методов контрацепции.  Таким образом, накопленные научные данные клинических и эпидемиологических исследований в области методов контрацепции, которые относятся к изучению медицинских критериев, используемых при предоставлении различных методов планирования семьи, позволили расширить круг потенциальных пользователей этими методами.

На основании обзора этих данных ВОЗ было рекомендовано использовать эти медицинские критерии для различных методов контрацепции, которые обеспечивали бы с достаточной степенью надежности защищенность населения от потенциальных отрицательных воздействий контрацептивов, с одной стороны, и стали бы более доступными и качественными – с другой.