Диагностика и лечение острого лактационного мастита

Лактационный мастит - воспаление молочной железы, возникшее в послеродовом периоде на фоне лактации. По данным отечественных авторов, заболеваемость острым лактационным маститом по отношению к количеству родов колеблется от 0,5 до 6%.

Этиология и патогенез

Мы обобщили опыт лечения более 3000 больных острым лактационным маститом. У 57,6% пациенток воспалительный процесс в молочной железе возник в первые 3 нед послеродового периода. Значительно чаще (77,6%) маститом болеют первородящие женщины. Основным возбудителем гнойного мастита является золотистый стафилококк, который был выделен из гноя в монокультуре у 90,8% пациенток и в ассоциации с другой микрофлорой - у 2,5%. Данные посева молока на микрофлору при этом, как правило, идентичны.

Особенности анатомического строения и резкое усиление функциональной активности молочной железы в послеродовом периоде, а также снижение иммунологической реактивности организма обусловливают отличие клиники и течения воспалительного процесса при мастите от таковых при острой гнойной хирургической инфекции другой локализации.

Молочная железа имеет дольчатое строение, обилие жировой клетчатки, множество естественных полостей (альвеол, синусов, цистерн), широкую сеть молочных протоков и лимфатических сосудов, из-за чего воспалительный процесс плохо ограничивается и имеет склонность к распространению на соседние участки железы. Серозная и инфильтративная стадии воспаления быстро переходят в гнойную, а сам гнойный процесс часто принимает затяжное течение, нередко осложняется сепсисом.

Известно, что при нормально протекающей беременности происходят существенные изменения в иммунной системе женщин, характеризующиеся ее угнетением, возрастанием активности факторов, блокирующих реакции клеточного иммунитета. Эти изменения закономерны, поскольку способствуют длительному сосуществованию двух генетически различных организмов (матери и плода) и обеспечивают нормальное течение беременности и родов.

Все показатели иммунологической реактивности организма родильницы восстанавливаются к 7-м суткам после родов. Однако при наличии экстрагенитальной патологии, осложнений нормального течения беременности или родов происходят еще более глубокие и длительные по времени иммунологические изменения. У 84,4% наших пациенток беременность или роды протекали с различными осложнениями. При исследовании иммунной системы мы обнаружили снижение функциональной активности и уменьшение количества Т-лимфоцитов.

Тяжесть нарушений иммунной системы коррелировала при этом с тяжестью воспалительного процесса в молочной железе. В 85,8% наблюдений маститу предшествовал лактостаз, который является основным “пусковым” механизмом развития воспалительного процесса в молочной железе, а при гнойном мастите он присутствовал всегда. При лактостазе молочная железа увеличивается в объеме, повышается температура тела, пальпируются плотные увеличенные дольки с сохраненной мелкозернистой структурой.

В то же время отсутствуют гиперемия кожи и отечность ткани железы, которые появляются при воспалении. Если лактостаз не купирован в течение 3-4 сут, то возникает мастит, так как при лактостазе количество микробных клеток в молочных протоках увеличивается в несколько раз и вследствие этого реальна угроза быстрого развития воспаления.

Классификация

По характеру воспалительного процесса различают негнойные (серозный и инфильтративный) и гнойные (абсцедирующий, инфильтративно-абсцедирующий, флегмонозный и гангренозный) формы острого лактационного мастита. В зависимости от локализации очага воспаления мастит бывает подкожным, субареолярным, интрамаммарным, ретромаммарным и тотальным, когда поражаются все отделы молочной железы.

Клиническая картина

Заболевание начинается остро. В первые часы развития мастита появляется чувство тяжести в молочной железе, затем - боль. Ухудшается самочувствие больных, слабость, температура тела повышается до 37,5 - 38,0°С. Железа незначительно увеличивается в объеме, гиперемия кожи умеренная или едва заметная. Сцеживание молока болезненное и не приносит облегчения, количество молока уменьшается. При пальпации определяются болезненность и умеренная инфильтрация тканей железы без четких границ, дольки ее теряют зернистую структуру.

При прогрессировании процесс переходит из серозной стадии в инфильтративную, когда в молочной железе начинает пальпироваться болезненный инфильтрат с четкими границами. Гиперемия кожи не усиливается, отека ее нет. При неэффективном или несвоевременном лечении через 3-4 дня от начала заболевания воспалительный процесс приобретает гнойный характер. При этом значительно ухудшается самочувствие больных, нарастает слабость, снижается аппетит, нарушается сон.

Температура тела чаще в пределах 38-40°С. Появляются озноб, потливость, отмечается бледность кожных покровов. Значительно усиливаются боли в молочной железе, которая напряжена, увеличена, выражены гиперемия и отечность кожи. Инфильтрат резко болезненный при пальпации, увеличивается в размерах. В центре инфильтрата может иметься участок размягчения, а при наличии крупной гнойной полости появляется флюктуация. Молоко сцеживается с трудом, небольшими порциями, часто в нем обнаруживается гной. Количество лейкоцитов в анализе крови повышается до 10 000-20 000, снижается содержание гемоглобина крови до 80-90 г/л, в моче появляются белок и гиалиновые цилиндры.

Диагностика

При выраженных симптомах воспаления диагностика мастита не вызывает затруднений. В то же время из-за недооценки ряда симптомов, характерных для гнойного процесса, и переоценки отсутствия таких симптомов, как флюктуация и гиперемия кожи, 13,8% больных лечились в поликлинике консервативно на протяжении от 5 дней до 2 мес после развития у них гнойного мастита.

В 9,8% случаев в результате длительной антибактериальной терапии при имевшемся абсцедирующем или инфильтративно-абсцедирующем мастите возникает стертая форма заболевания, когда клинические проявления не соответствуют истинной тяжести воспалительного процесса в тканях молочной железы. В этих случаях температура тела бывает нормальной или слегка повышается к вечеру, а отдельные местные признаки гнойного воспаления не выражены или отсутствуют.

Однако молочная железа остается умеренно болезненной как в покое, так и при пальпации, а в тканях ее определяется инфильтрат. Из анамнеза удается выяснить, что в первые дни заболевания температура тела у таких больных была высокой, у многих определялись гиперемия кожи и выраженный отек молочной железы. Эти признаки воспалительного процесса купировались назначением антибиотиков, но инфильтрат сохранял прежние размеры или постепенно увеличивался.

При инфильтративно-абсцедирующем мастите, который встречается в 53,8% случаев, инфильтрат состоит из множества мелких гнойных полостей типа “пчелиных сот”, симптом флюктуации определяется только у 4,3% больных. По этой же причине при диагностической пункции инфильтрата редко удается получить гной. Диагностическая ценность пункции значительно повышается при стертой форме абсцедирующего мастита.

Лечение

Основанием для оперативного лечения являются сочетание высокой температуры тела и наличие плотного болезненного инфильтрата в тканях молочной железы. В то же время следует отметить, что при лактостазе температура тела может повышаться до 39-40°С. Это объясняется повреждением молочных протоков, всасыванием молока и его пирогенным действием. Диагностика гнойного мастита на фоне выраженного лактостаза иногда затруднительна.

Поэтому при наличии выраженного лактостаза вопрос об оперативном лечении следует решать в течение 3-4 ч после тщательного сцеживания молока. Перед сцеживанием обязательно делают ретромаммарную новокаиновую блокаду и внутримышечную инъекцию 2 мл но-шпы (за 20 мин) и 0,5 мл окситоцина или питуитрина (за 1-2 мин). Если имеется только лактостаз, то после опорожнения молочной железы боли в ней исчезают, пальпируются небольшого размера безболезненные дольки с четкими контурами и мелкозернистой структурой, температура тела снижается.

Если на фоне лактостаза имеется гнойный мастит, то после сцеживания в тканях молочной железы продолжает определяться плотный болезненный инфильтрат, сохраняется высокая температура тела, самочувствие больных не улучшается. После разреза иссекают всю нежизнеспособную гнойно-некротическую ткань, что способствует быстрому купированию воспалительного процесса. Критерием полноценности некрэктомии является капиллярное кровотечение из здоровых тканей. Полость промывают растворами антисептиков и вакуумируют.

Далее накладывают дренажно-промывную систему (ДПС), состоящую из разнокалиберных полихлорвиниловых трубок (микроирригатор и дренаж), имеющих боковые отверстия и предназначенных для постоянного капельного орошения оставшейся гнойной полости в послеоперационном периоде антисептиками и оттока промывной жидкости. Положение трубок по отношению друг к другу может быть различным в зависимости от формы и локализации полости в молочной железе.

Выполнение радикальной некрэктомии и промывание гнойной полости через ДПС позволяют закрыть рану первичным швом. В результате на месте имевшегося гнойного очага образуется замкнутая полость, постепенно заполняющаяся грануляционной тканью. Это позволяет сохранить объем и форму молочной железы, что важно в косметическом отношении. Противопоказанием к наложению первичных кожных швов являются анаэробный компонент инфекции и обширный дефект кожи, из-за чего сблизить края раны без натяжения не представляется возможным.

Промывание гнойной полости раствором антисептиков (стерильный 0,02% водный раствор хлоргексидина) начинают сразу после операции со скоростью 10-15 капель в 1 мин в микроирригатор через систему для переливания жидкостей. В общей сложности для адекватного промывания требуется 2-2,5 л жидкости в сутки. ДПС удаляют из раны не ранее чем через 5 сут после операции при купировании воспалительного процесса, отсутствии в промывной жидкости гноя, фибрина и некротизированных тканей, уменьшении объема полости до 5 мл (определяют по количеству введенной в нее жидкости). После удаления ДПС в ранки, оставшиеся на месте стояния трубок, на 2-3 дня вводят резиновые полоски. Швы снимают на 8-9-е сутки.