Обследование больных дорсалгиями

При обследовании больных дорсалгиями, наряду с неврологическими, необходимо использовать мануальные и нейроортопедические методики, включающие в себя курвиметрические, углометрические, миотонометрические, тензоальгиметрические, так как применение только клинической методики существенно суживает возможности врача в плане диагностики всего разнообразия симптомокомплексов заболевания. Причем интегральный показатель степени функциональных нарушений локомоторной системы отражает выраженность болезни и может использоваться как критерий оценки эффективности лечения.

Мануальное тестирование позволяет установить характер, выраженность и локализацию патобиомеханических изменений в опорно-двигательном аппарате и выявление патологически напряженных или расслабленных мышц, так как любое биомеханическое нарушение приводит к изменениям статической составляющей двигательного стереотипа, наряду с этим определяются активные и латентные триггерные точки.

Причем позвоночный столб при мануальном обследовании рассматривается как единая биокинематическая цепь, с оценкой степени ограничения движений и их болезненности в трех взаимно перпендикулярных плоскостях - сагиттальной, фронтальной и горизонтальной, а также оценкой симметричности двусторонних структур. Весьма важно оценивать взаиморасположение головы относительно позвоночника и позвоночника относительно таза.

Таз является ключевой зоной в опорно-двигательной системе и имеет ряд биомеханических особенностей. Парные безымянные кости, которые состоят из трех слившихся костей: подвздошной, лобковой и седалищной, и непарная - крестец, образуют между собой следующие сочленения: крестцово-подвздошное, пояснично-крестцовое, крестцово-копчикое, лонное сращение (симфиз), и тазобедренный сустав. Связочный аппарат таза представлен крестцово-бугорной, крестцово-остистой, крестцово-подвздошной, крестцово-поясничной и паховыми связками.

Сложность строения таза и многообразие сложных и комбинированных движений, осуществляемых между сочленениями, способствует возникновению ряда дисфункций, наиболее значимые из которых - лонная, крестцовая и безымянная дисфункция. Выявленные патобиомеханические нарушения затем целенаправленно уточняются в процессе пальпации, исследования активных и пассивных движений, изометрического напряжения мышц, тестирования расслабленных и укороченных мышц, исследования суставной игры.

Важная роль в дифференциальной диагностике дорсалгий отводится рентгенологическому обследованию, при помощи которого устанавливается патоморфологический субстрат, проводится дифференциальная диагностика между дистрофическими и другими заболеваниями позвоночника, определяются аномалии и индивидуальные особенности костно-суставной системы.

Для уточнения таких биомеханических нарушений позвоночника, как стабильность позвоночно-двигательного сегмента, смещение позвонков относительно друг друга, состояние связочного аппарата, используется функциональная спондилография в крайних положениях флексии и экстензии.
Также при диагностике компрессионных синдромов осложненного остеохондроза применяются контрастные методы рентгенографии - миелография, эпидурография, дискография.

К одним из достаточно информативных методов диагностики болей в спине относят компьютерную томографию. Компьютерная томография позволяет получать достоверные данные о выраженности и характере поражения позвоночника, о состоянии спинного мозга и окружающих структур при опухолях, травмах, судить о степени выраженности протрузии и пролапса дисков, их локализации и направленности, состоянии связочного аппарата и мышечной системы, также можно точно измерить диаметр позвоночного канала.

В связи с применением компьтерно-томографического исследования стало возможным более адекватно планировать лечебную тактику, устанавливать показания к консервативному и хирургическому лечению, проводить динамический контроль за степенью патологических изменений и оценивать эффективность терапии.

В последние годы в медицину все более широко входят принципиально новые методы диагностики, к которым, в частности, относят магнитно-резонансную томографию. Данный метод исследования позволяет усилить контрастность изображения, что весьма важно для четкой дифференциации мягкотканных образований.

Преимущества магнитно-резонансно-томографичес-кого метода заключаются в том, что он позволяет избежать лучевой нагрузки и введения контрастных веществ, позволяет выявить стеноз позвоночного канала, секвестры изменения в желтой связке, в межпозвоночных суставах и дисках, спинном мозге, мягких тканях и костях конечностей. Наиболее достоверные диагностические признаки выявляются при сочетанном применении магнитно-резонансной томографии, позволяющей лучше визуализировать мягкотканные образования, и компьтерной томографии, при которой более четко различаются костные структуры.

В диагностике дорсалгий определенное место занимает сонографический метод исследования. Наиболее часто сонографию используют при диагностике аномалий и деструктивных изменений позвонков, изменений в пульпозном ядре, фиброзном кольце межпозвонковых дисков, определении состояния корешковых рукавов, выявлении стеноза позвоночного канала, а также определении протрузии дисков.

Критерии оценки степени дистрофических изменений межпозвонковых дисков были разработаны Л. Г. Плехановым с соавт. (1992). Авторы выделяют 4 типа структурных изменений межпозвонковых дисков:

1 тип - характеризуется умеренными структурными изменениями межпозвонковых дисков (неоднородность, повышение эхогенности и гиперэхогенные очаги в пульпозном ядре, уплотнение внутреннего контура фиброзного кольца).

2 тип - структурные изменения диска, характерные для 1 типа в сочетании со смещением пульпозного ядра, истончением, разволокнением или разрывом фиброзного кольца на стороне смещения.

3 тип - структурные изменения диска, характерные для 2 типа, в сочетании с грыжей диска, проявляющейся в сужении и (или) асимметричной деформации позвоночного канала.

4 тип - выраженные структурные изменения диска (резкое повышение эхогенности вплоть до непрозрачности, большое количество гиперэхогенных очагов, уменьшение толщины диска).

Также весьма перспективным является применение сонографии при определении гипотрофий, атрофий и фиброзных изменений мышц, что имеет важное значение при диагностике миофасциального болевого синдрома.

Учитывая то, что сосудистый компонент играет немаловажную роль в патогенезе и клинических проявлениях болей в спине, весьма важным методом исследования регионарной гемодинамики является реографический метод исследования, который дает косвенную информацию о величине кровенаполнения, а также об относительной скорости кровотока, состоянии артериального притока и венозного оттока, а при использовании функциональных проб о реактивности и эластичности сосудистой стенки. Причем, помимо качественной характеристики, возможна и количественная оценка исследования.

Данный метод нашел применение и при исследовании параартикулярных зон, а так же при проведении реолюмбографии и реокаудоспондилографии. Реоэнцефалография позволяет оценивать состояние церебральных сосудистых бассейнов, проводить поуровневую диагностику шейного спондилогенного процесса, а при использовании таких функциональных проб, как наклоны и повороты головы, вибрационное раздражение точки позвоночной артерии и зон нейроостеофиброза, можно судить о наличии вертебробазилярной недостаточности.

Электроэнцефалографическое исследование при дорсалгиях могут выявить дезорганизованный a -ритм, увеличение количества быстрых волн, при дисциркуляции в вертебробазилярном бассейне регистрируются явления десинхронизации, диффузные изменения биоэлектрической активности мозга. Как следствие хронического болевого синдрома могут фиксироваться изменения, свидетельствующие об активирующем влиянии ретикулярной формации ствола мозга на корковую биоэлектрическую активность.

Для выявления патологических изменений в области спины и конечностей также может быть использован метод дистанционной инфракрасной термографии в силу своей безвредности, простоты выполнения, а также возможности оценивать эффективность проводимого лечения. Данный метод позволяет определить патологические изменения суставов, сосудов, периферических нервов и оценивать вертебральные нарушения.

Основным методом, характеризующим функциональное состояние сегментарно-периферического нейромоторного аппарата, является электронейромиография. Определяющую роль в топической диагностике аксональных поражений и компрессионно-невральных синдромов играет стимуляционная электронейромиография, позволяющая качественно оценивать скорость проведения по моторным и сенсорным волокнам периферических нервов.

Более информативной и точной методикой клинической электронейромиографии считается локальное отведение биопотенциалов мышц при помощи концентрических игольчатых электродов. Преимуществом данной методики является возможность качественной и количественной оценки локальных дистрофических изменений мышц, основных параметров отдельной двигательной единицы глубоко расположенных мышц, так как биоэлектрическая активность поверхностной мускулатуры не отражает полную картину морфофункциональных изменений нейромоторного аппарата.

Таким образом, при обследовании больных дорсалгиями необходимо учитывать выраженность структурных и функциональных изменений локомоторной системы, что позволяет проводить дифференциальную диагностику и определять адекватную тактику лечения.