Когнитивные и эмоционально-аффективные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии

Психические расстройства, прежде всего когнитивные и эмоциональные нарушения, являются одним из наиболее частых проявлений органических заболеваний головного мозга. В тех случаях, когда нарушения памяти и других когнитивных функций выражены настолько, что препятствуют осуществлению профессиональной и социальной деятельности в прежнем объеме и качестве, принято говорить о деменции. Особенно часто деменция отмечается в пожилом возрасте. Согласно популяционным исследованиям от 5 до 20% пожилых лиц имеют деменцию. Деменция и преддементные когнитивные расстройства регулярно сочетаются с эмоциональными нарушениями, прежде всего в виде депрессивных и тревожно-депрессивных расстройств.

Безусловными лидерами в списке причин деменции у пожилых являются болезнь Альцгеймера и сосудистая мозговая недостаточность. Хронические прогрессирующие формы церебральной недостаточности сосудистой этиологии традиционно обозначаются в отечественной литературе термином дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ). Патогенез ДЭ является весьма сложным и связан как с хронической гипоперфузией головного мозга, так и с повторными острыми нарушениями мозгового кровообращения, а также, в ряде случаев с ликвородинамическими нарушениями и вторичным нейродегенеративным процессом.

Феномен разобщения в патогенезе психических нарушений при ДЭ

Ведущую роль в формировании когнитивной недостаточности при ДЭ играет поражение глубинных отделов белого вещества головного мозга и базальных ганглиев, что приводит к нарушению связи лобных головного мозга и подкорковых структур (феномен разобщения). Механизм формирования разобщения связывается в первую очередь с артериальной гипертензией и представляется следующим. Хроническая неконтролируемая артериальная гипертензия приводит к вторичным изменениям сосудистой стенки липогиалинозу, который развивается преимущественно в сосудах микроциркуляторного русла.

Развивающийся вследствие этого артериолосклероз приводит к изменению физиологической реактивности сосудов. В этих условиях снижение кровяного давления в результате присоединения сердечной недостаточности со снижением сердечного выброса или в результате избыточной гипотензивной терапии, или в результате физиологических циркадных изменений кровяного давления приводит к возникновению гипоперфузии в зонах терминального кровообращения. К последним относятся указанные выше глубинные церебральные структуры.

Острые ишемические эпизоды в бассейне глубоких пенетрирующих артерий приводят к возникновению небольших по диаметру лакунарных инфарктов в глубинных отделах головного мозга. При неблагоприятном течении артериальной гипертензии повторные острые эпизоды приводят к возникновению т.н. лакунарного состояния, которое является одним из вариантов мультиинфарктной сосудистой деменции. Помимо повторных острых нарушений, предполагается и наличие хронической ишемии в зонах терминального кровообращения.

Маркером последней является резрежение перивентрикулярного или субкортикального белого вещества лейкоареозис, который патоморфологически представляет собой зону демиелинизации, глиоз и расширение периваскулярных пространств. В некоторых случаях неблагоприятного течения артериальной гипертензии возможно подострое развитие диффузного поражения белого вещества головного мозга с клиникой быстро прогрессирующей деменции и других проявлениях разобщения, что иногда обозначается в литературе термином болезнь Бинсвангера.

Нейропсихологические проявления феномена разобщения

Ведущую роль в формировании когнитивных нарушений при сосудистой мозговой недостаточности играет разобщение лобных долей и подкорковых образований, что приводит к возникновение вторичной дисфункции лобных долей головного мозга. Лобные доли имеют очень существенное значение в когнитивной деятельности. Согласно теории А.Р. Лурия, которая разделяется в настоящее время подавляющим большинством нейропсихологов, лобные доли отвечают за регуляцию произвольной деятельности: формирование мотивации, выбор цели деятельности, построение программы и контроль за ее достижением.

При этом дорзолатеральная лобная доля коры и ее связи с стриарным комплексом обеспечивают переключаемость внимания, что необходимо для смены алгоритма деятельности. Орбитофронтальные отделы участвуют в подавлении нерелевантных цели побуждений, обеспечивая таким образом устойчивость внимания и адекватность поведенческих реакций. Кроме того, орбитофронтальная лобная кора находится в тесной взаимосвязи с гиппокампом, обеспечивая устойчивость внимания в мнестической деятельности.

Дисфункция лобных долей головного мозга приводит к формированию дизрегуляторного синдрома. При этом сохраняются операциональные механизмы памяти, восприятия, двигательные и языковые навыки, но нарушается программирование деятельности: развивается патологическая инертность, связанная с недостаточностью переключаемости внимания либо, напротив, избыточная импульсивность вследствие неустойчивости произвольного внимания, либо различные их сочетания.

Другие патогенетические механизмы когнитивных нарушений

Помимо поражения глубинных церебральных структур и возникновения феномена разобщения со вторичной дисфункцией лобных отделов головного мозга, в патогенезе когнитивных нарушений несомненную роль играют инфаркты мозга корковой локализации. Стратегически важными для когнитивной деятельности являются ассоциативные зоны лобной коры и зоны стыка теменно-височно-затылочной коры, а также структуры гиппокампового круга. В некоторых случаях возможно возникновение постинсультной деменции, связанной с перенесенным единичным крупноочаговым инфарктом мозга стратегической локализации.

Не менее важным аспектом патогенеза когнитивных расстройств при ДЭ является присоединение нейродегенеративного процесса. Согласно патоморфологическим данным, сосуществование сосудистых изменений и маркеров нейродегенерации альцгеймеровского характера (сенильные амилоидные бляшки, нейрофибриллярные внутриклеточные сплетения, апоптоз нейронов медибазальных лобых отделов, гиппокампа и височно-теменных долей головного мозга) не является редким. В этих случаях принято говорить о смешанном сосудисто-дегенеративном характере деменции. Частота встречаемости смешанной деменции значительно превосходит ожидаемую при случайном совпадении двух болезней.

Этот факт имеет теоретическое объяснение: гипоксия является фактором, ускоряющим нейродегенеративные изменения, причем особенно чувствительны к гипоксии нейроны гиппокампа. Поэтому, сосудистая мозговая недостаточность расценивается в настоящее время как фактор риска и один из патогенетических механизмов развития болезни Альцгеймера. Таким образом, по крайней мере у части больных существенный вклад в развитие когнитивных расстройств вносит сопутствующий дегенеративный процесс.

Патогенез эмоциональных нарушений при ДЭ

Достаточно сложным и разнородным представляется патогенез депрессивных симптомов при ДЭ и их взаимосвязь с когнитивными расстройствами. Вопервых, эмоциональные нарушения, как и когнитивные, могут быть результатом вторичной дисфункции лобных отделов головного мозга. Известно, что связи дорзолатеральной лобной коры и стриарного комплекса участвуют в формировании положительного эмоционального подкрепления при достижении цели деятельности. Нарушение этих связей в результате феномена разобщения будет приводить к недостаточности положительного подкрепления и, как следствие, к хронической фрустрации, что является предпосылкой возникновения депрессии.

Депрессивные симптомы регулярно описываются при поражении лобных долей головного мозга различной этиологии. Однако следует иметь в виду, что некоторые проявления лобной дисфункции могут имитировать депрессию в отсутствие истинного снижения фона настроения. Речь идет о мотивационных расстройствах вследствие нарушения связей цингулярной извилины и лимбической системы. Хорошо известна также неустойчивость внешнего аффекта, что связанно с избыточной подвижностью произвольного внимания и снижением критики в результате дисфункции орбитофронтальной коры.

Наряду с биологическими предпосылками депрессии при лобной дисфункции, несомненную роль играют также психогенные факторы. Безусловно, переживание своей нарастающей интеллектуальной и, как правило, двигательной неспособности вносит свой вклад в формирование депрессивных расстройств, по крайней мере, на ранней стадии деменции, в отсутствие выраженного снижения критики.

Наличие эмоциональных нарушений способно усугублять выраженность когнитивных расстройств изза повышения уровня тревоги и связанных с этим трудностей сосредоточиться, неуверенности и ожидания неудачи. Таким образом, взаимосвязи когнитивных и эмоциональных нарушений достаточно сложны. Оба вида психических расстройств связаны наличием общих патогенетических факторов (феномен разобщения и лобная дисфункция), а также способны непосредственно влиять друг на друга по описанным выше психологическим механизмам.

Клинические характеристики когнитивных нарушений при ДЭ

Поскольку патогенез когнитивных расстройств при ДЭ гетерогенен, клинические проявления интеллектуального дефицита также неоднородны. Однако ведущим в большинстве случаев является синдром подкорковой деменции или преддементных когнитивных расстройтсв. Патогенез данного вида когнитивных нарушений связан с поражением глубинных отделов белого и серого вещества головного мозга по указанным выше патологическим механизмам.

Термин подкорковая деменция был впервые предложен M. Albert и соавт. в 1974 для обозначения когнитивных расстройств при прогрессирующем надъядерном параличе. В дальнейшем, аналогичные когнитивные расстройства описывались и при других неврологических заболеваниях: болезни Паркинсона, сосудистой деменции, рассеянном склерозе и других поражениях глубинных церебральных структур. Сам термин не вполне удачен, поскольку важную роль в патогенезе ?подкорковых? когнитивных расстройств играет дисфункция лобной коры. Тем не менее, этот термин состоялся с клинической точки зрения и широко применяется в литературе.

Подкорковая деменция характеризуется прежде всего замедленностью умственной деятельности брадифренией: больному требуется больше, чем в норме, времени и попыток для того, чтобы решать насущные интеллектуальные задачи. Отмечается недостаточность кратковременной памяти при относительной сохранности долговременной. Такое своебразие мнестических расстройств обусловливает сохранность памяти о событиях жизни при выраженных затруднениях в обучении, при одновременной работе с несколькими источниками информации и при решении многоэтапных задач, требующих сохранности памяти о промежуточном результате деятельности.

?Подкорковая? деменция характеризуется также нарушением восприятия и моторного выражения пространственных отношений, что проявляется при конструировании и в рисунке. Интеллектульная сфера характеризуется нарушением обобщений в результате недооценки условий задания и принятия импульсивных решений. В отличие от болезни Альцгеймера и локальных поражений коры головного мозга, для подкорковых деменций не характерны амнезия на текущие событий, апраксия, агнозия и афазия.

Описания когнитивных нарушений при ДЭ и сосудистой деменции в целом соответствуют упомянутой выше модели ?подкорковых? деменций. Однако наличие церебральных инфарктов корковой локализации или сопутствующего нейродегенеративного процесса могут весьма модифицировать клиническую картину, добавляя в нее признаки, характерные для первичного поражения височно-теменных отделов головного мозга. Сопутствующий нейродегенеративный процесс, как правило, возникает у лиц более пожилого возраста. Клиническая картина когнитивных расстройств при этом может в большей степени напоминать болезнь Альцгеймера.

Клинические особенности эмоциональных нарушений при ДЭ

Наиболее типичным изменением эмоционального состояния при ДЭ является развитие депрессии. Однако, как правило, выраженность депрессивных расстройств не достигает степени большого депрессивного эпизода по критериям DSMIV. На ранних стадиях заболевания депрессия при ДЭ носит ипохондрические черты. Выраженность ипохондрии, однако, уменьшается по мере прогрессирования сосудистой мозговой недостаточности. Тяжесть депрессивных симптомов при ДЭ зависит от стадии заболевания и выраженности неврологических нарушений. Имеется также связь с выраженностью когнитивных расстройств и наличием деменции: при этом отмечается большая выраженность депрессии.

Весьма любопытны данные о клинико-нейровизуализационных сопоставлениях. В работе Т.А. Янакаевой было показано, что наличие и тяжесть симптомов депрессии зависят от выраженности очаговых изменений белого вещества лобных долей головного мозга и нейровизуализационных признаков ишемического повреждения базальных ганглиев. Эти наблюдения свидетельствуют о биологической природе депрессии при ДЭ, вероятно, связанной главным образом с феноменом лобно-подкоркового разобщения.

Диагноз и дифференциальный диагноз сосудистой деменции

В дифференциальном диагнозе сосудистой и первично-дегенеративной деменции весьма важную роль играет сочетание когнитивных нарушений и других клинических проявлений феномена разобщения. К последним относятся псевдобульбарный синдром, олигобрадикинезия, апраксия ходьбы, постуральные и тазовые расстройства. В типичных случаях когнитивные расстройства подкоркового характера и симптомы депрессии в сочетании с вышеуказанными неврологическими нарушениями отмечаются у пожилого пациента с историей повоторных инсультов и длительно существующего сосудистого заболевания, например, гипертонической болезни или церебрального атеросклероза.

Важную роль в верификации сосудистой природы когнитивных и эмоциональных нарушений играют методы нейровизуализации: КТ и МРТ головного мозга. В настоящее время диагноз сосудистой деменции считается неправомерным без нейровизуализационного подтверждения. Типичными находками для ДЭ являются очаговые и диффузные изменения белого вещества, постишемические кисты и церебральная атрофия. По некоторым данным, выраженность изменений белого вещества коррелирует с выраженностью когнитивных и эмоциональных нарушений при ДЭ.

Фармакотерапия психических нарушений при ДЭ

Лечение когнитивных и эмоциональных нарушений при ДЭ должно быть, по возможности, этиотропным или патогенентическим. Поскольку в основе психических нарушений равно как и других симптомов ДЭ лежит сосудистое заболевание головного мозга, первоочередная задача врача коррекция факторов риска инсульта и устранение или уменьшение выраженности хронической ишемии головного мозга. Лечение артериальной гипертензии, назначение антиагрегантов, хирургическая коррекция атеросклеротического сужения магистральных артерий, несомненно, способствует профилактике нарастания когнитивых расстройств и, по некоторым данным, уменьшению выраженности имеющегося когнитивного дефекта. Важное значение имеет также контроль гиперлипидемии, гипергликемии, лечение других соматических заболеваний.

Патогенетически обосновано применение препаратов с вазоактивными, нейропротективными и метаболическими свойствами. Вазоактивные препараты улучшают церебральную микроциркуляцию, воздействуя на тонус артериол и реологические свойства крови. Широко применяются на практике такие препараты, как танакан, винпоцетин, пентоксифиллин, вазобрал, блокаторы кальциевых каналов (нимодипин, циннаризин, флунаризин и др.). Данные препараты обладают способностью уменьшать выраженность когнитивных расстройств при ДЭ. При этом, как правило, наибольший эффект отмечается в наиболее подвижных когнитивных сферах, таких как напряженность внимания и память.

Цель применения нейропротективных препаратов улучшить выживаемость нейронов в условиях хронической ишемии и гипоксии, что способствует вторичной профилактике нарастания выраженности когнитивных и других неврологических расстройств. Учитывая важную патогенетическую роль процессов перекисного окисления липидов в ишемическом повреждении, нейропротективным действием могут обладать препараты с антиоксидантными свойствами. Oбсуждается вероятный антиоксидантный эффект селегелина, токоферола и танакана.

Наибольший клинический опыт применения при ДЭ имеется в отношении танакана, который сочетает в себе как вазоактивные, так и нейропротективные свойства. Данный препарат в ряде исследований показал способность уменьшать выраженность когнитивных, эмоциональных и субъективных симптомов ДЭ. Однако способность танакана модифицировать течение заболевания нуждается в дополнительном изучении.

Нейропротективным потенциалом обладают также препараты, уменьшающие содержание внутриклеточного кальция в нейронах, такие как нимодипин, поскольку накопление кальция усиливает энергетические процессы и способствует гибели нейронов. Симптоматический ноотропный эффект и потенциальная возможность модифицировать течение заболевания описывается также у блокатора NMDA-рецепторов акатинола мемантина.

Нейрометаболическая терапия применяется с симптоматической целью для уменьшения выраженности когнитивных и других неврологических нарушений. Кроме того, по некоторым данным, метаболическая терапия обладает возможностью модифицировать течение заболевания. Классом препаратов, специально синтезированных для применения в качестве ноотропных средств, являются ГАМК-ергические препараты: пирацетам и его модификации. Эффективность терапии во многом зависит от режима дозирования. Более целесообразно внутривенное применение в достаточно высоких дозировках.

В качестве нейрометаболической терапии хорошо зарекомендовал себя пептидэргический препарат церебролизин. Церебролизин содержит свободные аминокислоты и полипептиды, которые как показывают экспериментальные наблюдения, обладают нейротрофическим эффектом. Показано, что церебролизин при внутривенном введении в дозах 1530 мл оказывает благоприятное действие, главным образом, на когнитивные функции, способствуя улучшению концентрации внимания, мнестических функций и интеллектуальных процессов.

В качестве ноотропных препаратов используются ацетилхолинергические препараты, учитывая роль ацетилхолинергической медиации в процессах внимания и памяти. В настоящее время доказано, что ингибиторы ацетилхолинэстеразы, такие как ривастигмин и амиридин, улучшают когнитивные функции при деменции альцгеймеровского типа. При ДЭ и сосудистой деменции эти препараты целесообразно назначать при смешанном характере деменции с наличием сопутствующего дегенеративного процесса.

Следует отметить, что ингибиторы ацетилхолинэстеразы могут усиливать выраженность депрессии. Поэтому при сочетании когнитивных и эмоциональных расстройств лечение следует начинать с коррекции симптомов депрессии. С целью усиления ацетилхолинергической медиации как при болезни Альцгеймера, так и при сосудистой деменции также используется предшественник ацетилхолина глиатилин.

В психофармакотерапии депрессии, связанной с сосудистой мозговой недостаточностью, предпочтительнее назначение препаратов с минимальным холинолитическим эффектом, поскольку последний может способствовать усугублению тяжести когнитивных расстройств. Наиболее целесообразно применение селективных блокаторов обратного захвата серотонина, таких как флуоксетин. Легкий антидепрессивный эффект при сосудистой моговой недостаточности описывается также у танакана, который может применяться при нетяжелой симптоматической депрессии, связанной с ДЭ.

Заключение

Таким образом, когнитивные и эмоциональные нарушения являются закономерной составной частью клинической картины дисциркуляторной энцефалопатии. В основе психических расстройств при ДЭ лежит поражение глубинных отделов полушарий головного мозга (базальных ганглиев и глубинных отделов белого вещества), связанное как с хронической гипоперфузией, так и с повторными острыми нарушениями мозгового кровообращения.

Поражение глубинных церебральных отделов ведет к разобщению связей лобных отделов и подкорковых структур, что и приводит к возникновению вторичной дисфункции лобных долей головного мозга, проявлением которой являются когнитивные расстройства подкорково-лобного характера и симптомы депрессии. Лечение психических расстройств сосудистой этиологии должно включать как лечение основного сосудистого заболевания, так и вазоактивные, нейропротективные и метаболические препараты.