Минно-взрывные поражения челюстно-лицевой области

Среди огнестрельных ранений вообще и челюстно-лицевой области в частности, особое место занимают поражения боеприпасами взрывного действия.

В период Великой Отечествеиной войны и в последующих "локальных" конфликтах применялось в основном обычное огнестрельное оружие. Однако за истекшие 50 дет это оружие претерпело изменения, что привело к соответствующим изменениям в характере огнестрельных ранений. Особенно это коснулось взрывного оружия, или как принято сейчас говорить, неядерных средств массового поражения.

Конец нынешнего века ознаменован глобальными и локальными военными конфликтами, где прослеживается четкая тенденция роста доли раненых, получивших повреждения от боеприпасов взрывного действия. Особенно ярко это проявилось во время войны в Корее и Вьетнаме, где число подобных повреждений в структуре санитарных потерь составило 3 и 10,5%, в Таиланде - 34,9%, в Афганистане - 20-48%.

В последние годы в условиях мирного времени террористами все чаще применяются мощные взрывные устройства, причем безвозвратные потери в таких случаях составляют 10-20%.
До событий в Афганистане (1980-1988 гг.) данный вид ранений не выделяли в особую группу, а, как правило, относили к осколочным ранениям.

В период Великой Отечественной войны с ее огромными театрами боевых действий и разнообразными способами ведения в структуре боевых повреждений также имели место поражения боеприпасами взрывного действия, однако опыт лечения раненых в челюстно-лицевую область не был обобщен и не нашел должного отражения в литературе. Значительные трудности в диагностике и особенности клиники, лечения и прогнозирования исходов поражений, нанесенных взрывным оружием, привели к выделению из общего класса огнестрельных ранений минно-взрывных травм (МВТ).

Взрывные поражения - это политравма, которая возникает у человека в результате импульсного воздействия комплекса поражающих факторов и характеризуется взаимосвязанным и взаимоотягощающим влиянием как глубоких и обширных разрушений тканевых структур, так и общего контузионно-коммоционного синдрома. Политравма характеризуется тяжестью, множественностью, обширностью повреждений организма человека, находящегося в зоне взрыва на земле, либо на траспортном средстве (танк, автомашина, бронетранспортер).

При взрыве на организм человека действуют следующие факторы:

- непосредственное ударное действие взрывной волны;
- действие газопламенной струи;
- осколки и вторичные ранящие снаряды, вызывающие ранения органов и систем;
- ушибы тела при отбрасывании и ударе о почву и твердые предметы;
- резкие колебания атмосферного давления (баротравма);
- действие звуковых волн (акутравма);
- токсическое действие.

Каждый из вышеперечисленных поражающих факторов мины имеет свое специфическое действие и поэтому требует отдельного обсуждения.

Эксперементальными исследованиями последних десятилетий достоверно установлены три фазы действия ударной волны в воздухе: положительная, отрицательная и перемещения воздушной массы. Каждая из фаз имеет свои характерные повреждающие особенности.

В результате взрыва минного действия во внешнюю среду мгновенно выбрасываются сильно сжатые и нагретые газы с высвобождением значительной кинетической энергии. Скорость движения взрывной волны в воздухе достигает 3000 м/с, но быстро снижается до скорости звука и сохраняется такой на протяжении определенного расстояния.

Помимо непосредственного действия воздушной волны, значительное влияние на организм оказывают изменения атмосферного давления (баротравма) и сопутствующие звуковые волны, гидродинамическое давление и другие факторы.
Травмирующий эффект взрывной волны в положительную фазу зависит, главным образом, от скорости нарастания и максимума избыточного давления, т.е. от импульса взрывной волны, который оказывает неодинаковое действие на различные участки тела.

Оно зависит как от расположения человека по отношению к взрывной волне, так и от характера повреждаемых тканей. При непосредственном контакте пострадавшего со взрывным устройством тело может быть полностью разрушено, могут наблюдаться отрывы конечностей, тяжелые открытые и закрытые травмы других анатомических областей. По мере удаления раненого от эпицентра взрыва и уменьшения избыточного давления повреждения носят менее выраженный характер.

Обращенная в сторону взрыва поверхность тела подвергается разрушающему действию не только избыточным давлением, но также и динамическим давлением массы воздуха, несущейся с огромной скоростью за ударным фронтом взрывной волны.
Сразу же после положительного давления возникает фаза разрежения или отрицательного давления, которая также разрушающе действует на тело человека. Она длится примерно в 10 раз дольше, чем импульс избыточного давления ударной волны.

В механизме повреждающего действия импульса ударной волны важно учитывать и некоторые другие физические факторы. В момент удара взрывной волны человек опрокидывается на землю или отбрасывается на некоторое расстояние. Возникают удары поверхностей полушарий головного мозга о стенки черепа с возникновением множественных очагов ушибов, травмы мягких тканей и переломы костей лицевого отдела, разрывы связок, стенок сосудов, дополнительные переломы конечностей, позвоночника, отрывы и контузии внутренних органов.

Следует иметь в виду влияние гидравлических ударов на крупные кровеносные сосуды и полые органы, наполненные жидкостью. Гидравлический удар также оказывает свое повреждающее действие на центральную нервную систему, где имеется обширный резервуар спинномозговой жидкости и венозной крови.

Необходимо учитывать и специфическое влияние динамического давления на полые органы, содержащие воздух и газы. В момент действия импульса ударной волны воздух, заключенный в этих органах, подвергается сильному сжатию, и давление в них резко повышается. В фазе разрежения сжатый воздух резко расширяется, взрывая окружающие ткани изнутри. Этим объясняются обширные разрывы стенок тонкой и толстой кишки, а также альвеол с образованием полостей в легком.

Действие динамического давления связано с движением сильно нагретых потоков газов. При их влиянии на поверхность тела одновременно с механическими повреждениями могут возникать ожоги различной степени выраженности, в том числе и лица.
К последствиям ударной волны часто присоединяются огнестрельные повреждения органов и тканей металлическими или пластмассовыми осколками минного устройства.

Механизм огнестрельных ран обусловлен двойным действием ранящего снаряда: прямым ударом в месте его прохождения через ткани и боковым ударом, который повреждает ткани на различных расстояниях от раневого канала.
Прямое действие осколка вызывает разрушения, разрывы и размозжение живых тканей по ходу движения ранящего снаряда с частичным их выбросом наружу через входное и выходное (при сквозном ранении) раневые отверстия.

Характер возникающих при этом повреждений зависит от плотности и строения тканей, формы и скорости движения снаряда. Под воздействием силы прямого удара лежащие на пути костные образования часто оказываются раздробленными, и свободные костные отломки, поглотившие кинетическую энергию ранящих снарядов, дополнительно повреждают окружающие ткани.

Механизм так называемого бокового удара и повреждения тканей - более сложный. С помощью импульсной рентгенографии с экспозицией вспышки 0,1 мкс в эксперементах удается четко зарегистрировать изменения, происходящие внутри тканей и органов в момент прохождения через них ранящего снаряда и после его вылета.

Характерная особенность состоит в том, что вслед за хвостовым концом движущегося осколка (зона разрежения) в тканях образуется временно пульсирующая полость с высоким и резко меняющимся давлением внутри. Размеры этой полости превосходят величину ранящего снаряда в 10 раз и более, а длительность ее существования превышает время прохождения осколка через ткани в 300-500 раз.

В результате передачи кинетической энергии на значительном расстоянии от раневого канала возникают значительные смещения и повреждения тканевых элементов. Их обширность находится в прямой зависимости от размеров временной пульсирующей полости и длительности ее существования.

Колебания давления во временно пульсирующей полости, продолжающиеся после вылета ранещего снаряда, приводят к дополнительному разрыву тканей и увеличению зоны разрушения. Подобные изменения образно и справедливо сравнивают с внутритканевым взрывом.

Величина и время существования пульсирующей полости определяются кинетической энергией ранящего снаряда, которая зависит от его скорости, а также от плотности и свойств повреждаемых тканей. Следует иметь в виду, что осколки мин, наносящие ранения с близкого расстояния, первоначально имеют очень большую скорость полета (1500-2000 м/с) и при соприкосновении с тканями могут вызывать весьма значительные разрушения.

Большинство таких ранящих снарядов вследствие неправильной формы и нерегулярного движения довольно быстро истощают свою энергию в тканях и поэтому чаще вызывают слепые ранения.
Очень важен также характер движения снаряда в тканях. При линейном раневом канале отдача кинетической энергии меньше, чем при неустойчивом прохождении осколка. В свете полученных данных нашли объяснение непонятные ранее повреждения различных органов, например сердца, кровеносных сосудов, длинных трубчатых костей, находящихся в стороне от раневого канала.

Результатом взаимодействия ранящего снаряда и тканей организма является огнестрельная рана, в которой различают три общеизвестные зоны: раневой канал, зону контузии (или первичного травматического некроза) и зону молекулярного сотрясения. Распространенность, объем перечисленных зон зависят не только от баллистических свойств осколка, но и от анатомо-физиологических особенностей повреждаемых тканей и органов, что нередко определяет хирургические методы лечения.

В последние годы войны в Афганистане (1985-1989) стала отчетливо преобладать минно-взрывная травма. Вместе с тем отсутствие общепринятой классификации создавало значительные трудности в объективной оценке характера повреждений и выборе соответствующей лечебной тактики. Возникла необходимость в более четкой систематизации взрывных ранений с целью улучшения результатов проведенного лечения.

Анализ клинического материала (более 3 тыс. летальных исходов, наступивших от взрывных поражений), а также опыт лечения пострадавших с этими видами поражения позволил предложить классификацию поражений, в которой взрывные поражения разделяют по типу повреждения на две группы: взрывные ранения (ВР) и взрывные травмы (ВТ).

Взрывное ранение - повреждение, вызванное прямым воздействием ранящих снарядов (первичных и вторичных), взрывной волной и газовыми струями.

Взрывная травма - повреждение вследствие непрямого воздействия взрывной волны через какую-то преграду (броневая плита, кузов и шасси транспортного средства) при нахождении пострадавшего внутри транспортного средства или на нем, а также при падении с техники в момент подрыва. К взрывным травмам относятся дистантные повреждения, возникающие вдали от места непосредственного воздействия ранящего снаряда.

Классификация взрывных поражений

Ранящее оружие:
мина;
граната;
кумулятивный заряд;
запал;
фугас;
авиабомба;
снаряд;
ракета;
другие взрывные устройства.

Поражающий фактор:
ударная волна;
первичные ранящие снаряды (осколки, шарики, стреловидные элементы и др.);
вторичные ранящие снаряды (камни, земляные осколки и др.);
газовая струя;
пламя;
токсические продукты взрыва.

Механизм повреждения:
контактное повреждение;
дистантное повреждение (сотрясения, ушибы, гематомы, разрывы, функциональные нарушения и др.).

Вид повреждения:
изолированное;
множественное;
сочетанное;
комбинированное.

Тип повреждения:
взрывное ранение;
взрывная травма;
термическое поражение;
химическое поражение.

Характер ранения:
непроникающее;
проникающее.

Характер травмы:
закрытая;
открытая;
синдром длительного сдавления.

Локализация :
по анатомическим областям (голова, шея, грудь, живот, таз, верхние и нижние конечности).

Осложнения:
осложненное травматическим шоком (1-4-й степени), кровопотерей (легкой, средней, тяжелой или крайне тяжелой степени), психическими расстройствами, инфекцией;
не осложненное.

Изолированные ВТ и ВР встречаются крайне редко, так как изолированное воздействие на организм человека какого-либо одного поражающего фактора практически невозможно. Диагноз (взрывное ранение или взрывная травма) формулируется в зависимости от характера преобладающего воздействия одного из этих факторов.

Взрывные ранения получают при взрыве различных мин, кумулятивных зарядов, гранат запалов. Они составляют 69% случаев всех минно-взрывных поражений.

Взрывные травмы имеют место при подрыве техники на фугасных минах (31%), при этом человек может находиться внутри транспортного средства или на нем. Особой тяжестью отличается травма, полученная человеком, находящимся в замкнутом пространстве, внутри автотехники. Поэтому военнослужащие при передвижении стараются находиться на бронетехнике.

Взрывное ранение и взрывную травму объединяет единый вид ранящего снаряда, но они отличаются по ведущему признаку. Выделяют два типа повреждений: множественные осколочные ранения в сочетании с воздействием взрывной волны и политравму закрытую и открытую от действия ударной волны и вторичных ранящих снарядов.

Взрывное ранение является огнестрельным множественным осколочным ранением (слепые, касательные, сквозные) от действия первичных и вторичных снарядов в сочетании с повреждением внутренних органов, вызванным воздействием ударной волны и взрывных газов. Они могут быть преимущественно функционального и органического характера в зависимости от расстояния от места взрыва и его силы. Ведущими при взрывном ранении являются осколочные повреждения, вплоть до отрыва конечности, массивного разрушения лица или ранения внутренних органов.

По характеру повреждения взрывные ранения разделяются на две группы: непроникающие и проникающие. К наиболее легким относятся непроникающие ранения, которые подразделяются по локализации.
Непроникающие ранения челюстно-лицевой области не относятся к разряду тяжелых, однако требуют определенных навыков в дифференциальной диагностике и оказании помощи.

Более тяжелыми являются проникающие взрывные ранения челюстно-лицевой области. Во всех случаях необходимо оперативное вмешательство, как правило, по неотложным показаниям. Проникающие ранения чаще сопровождаются тяжелым шеком, значительной кровопотерей и дистантными повреждениями органов и систем (ушиб, кровоизлияние, гематома и даже разрывы паренхиматозных и полых органов). Они могут сочетаться также с непроникающими ранениями других сегментов, что утяжеляет состояние раненого.

Взрывная травма подразделяется на закрытую и открытую и имеет сходство с множественными политравмами мирного времени. Однако этиологический фактор огнестрельно-взрывного характера существенно отличает взрывную травму от травмы мирного времени. Характер действия ударной волны при взрыве фугасной мины отличается направленностью действия на организм, резким перепадом давления, приводящим к тяжелым травмам черепа, позвоночника и внутренних органов (сотрясение, ушиб, кровоизлияние, гематома, разрыв, разрушение, отрыв органа), открытым и закрытым переломом костей, разрушением и отрывам сегментов конечностей.

В связи с тем, что минно-взрывные повреждения являются специфическим видом боевой травмы, кафедрой челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ВМедА им. С. М. Кирова разработана классификация минно-взрывных повреждений челюстно-лицевой области (таблица). В качестве базовой использована классификация минно-взрывных ранений и травм И. Д. Косачева. Предлагаемая классификация наиболее полно отражает все виды минно-взрывных повреждений челюстно-лицевой области.

Принципиально новым является подразделение на степени разрушения отдельных органов, областей, зон лица. Практически сразу, в период диагностического обследования, формулируется диагноз и определяется необходимый этап медицинской эвакуации, на котором пострадавший продолжает лечение.

В период войны в Афганистане минно-взрывные повреждения челюстно-лицевой области в виде изолированных повреждений встречались в единичных случаях и в сочетании с повреждениями конечностей составляли до 73%.

В 87% случаев сочетанных повреждений челюстно-лицевой области и других сегментов тела тяжесть повреждений была обусловлена именно повреждением этих сегментов тела. Сами же раненые попадали на лечение в профильное отделение согласно ведущему по тяжести повреждению. Например, при минно-взрывном повреждении конечностей и челюстно-лицевой области раненые попадали в травматологическое отделение, выпадая из поля зрения хирургов-стоматологов.

У большинства раненых имелись очаги скрытой одонтогенной инфекции, влияющие на течение раневого процесса (Д. А. Энтин, 1938).

Оказание специализированной помощи при переломах челюстей (лечебная иммобилизация отломков, санация полости рта и др.) откладывалось сознательно из-за опасения усугубить общее состояние раненого, вследствие иммобилизации челюстей, санации полости рта и других специальных мероприятий.

Все эти вопросы требуют дальнейшего более детального изучения при оказании медицинской помощи больным с минно-взрывными ранениями лица и других областей тела.

Раненых доставляли в госпитали в различные сроки, но в основном в первые сутки после получения ранения. Подавляющее большинство пострадавших (78%) поступало в госпитали в состоянии шока различной степени тяжести, с выраженной кровопотерей и нарушениями других жизненно важных функций организма.

Ранения челюстей, особенно нижней или обеих, весьма неблагоприятно влияли на функцию внешнего дыхания и легочную вентиляцию даже при отсутствии торакальной травмы. Почти у каждого из этих пострадавших, независимо от применения массивных доз антибиотиков и других антибактериальных средств, в той или иной степени имели место бронхопульмональные осложнения.

В то же время при изолированных ранениях только мягких тканей и полости рта, носовых и скуловых костей бронхопульмональные осложнения наблюдались крайне редко, в основном - при ранениях грудной клетки. Это дает основание говорить о развитии синдрома постраневой легочной недостаточности именно у этой категории раненых.

Специализированная помощь при ранениях различных областей тела включает противошоковые и реанимационные мероприятия, первичную хирургическую обработку (в том числе торакотомию, лапаротомию, ампутацию конечностей, трепанацию черепа и т. д.) и проводится немедленно после поступления раненых в госпиталь.

Анализ данных углубленной разработки историй болезни и личный опыт лечения раненых с повреждениями челюстно-лицевой области позволяет рассматривать минно-взрывные ранения как специфический вид боевых травм, подобных которым лечебная практика мирного времени не имеет.

Для минно-взрывных ранений всегда было характерно множественное повреждение нескольких сегментов и областей тела. У данной категории пострадавших наряду с ранениями челюстно-лицевой области наблюдались ранения конечностей, груди, живота, черепа, спинного мозга, органов зрения, ЛОР-органов, зачастую являясь ведущими по тяжести и определяя как тяжесть состояния пострадавяего, так и сроки, исходы лечения.

В то же время ранения челюстно-лицевой области носили характер сопутствующих, но требовавших пристального внимания со стороны челюстно-лицевых хирургов. Непосредственно для минно-взрывных ранений челюстно-лицевой области было характерно большое разнообразие повреждений: от единичных и мелких множественных ран до полного разрушения всего лица с большим числом самых разнообразных промежуточных повреждений отдельных областей, зон, различных структур, органов челюстно-лицевой области.

Для минно-взрывных ранений челюстно-лицевой области, как правило, были характерны множественные повреждения кожных покровов лица преимущественно мелкими осколками взрывных устройств, частицами почвы, камней - своеобразными вторичными снарядами, образующимися после взрыва и имеющими иногда значительную убойную силу.

Осколки, будучи довольно мелкими, но различной формы и величины, обладая кучностью и убойной силой в полете, внедряясь на различную глубину только кожи или подкожной жировой клетчатки без проникновения в более глубоко расположенные ткани и органы, наносили повреждения челюстно-лицевой области различной степени тяжести.

Мелкие осколки, проникая иногда только через кожу, даже не на всю ее толщу, густо покрывали лицо поверхностными ранами. Обычно к исходу первых суток после ранения развившийся воспалительный отек напоминал по внешнему виду ожог: гиперемированные, напряженные покровы лица, местами покрытые свежим и засохшим экссудатом из множественных мелких поверхностных ран.

Другая разновидность минно-взрывных ранений возникала от воздействия повреждающих факторов взрыва и характеризовалась особой сложностью строения и обширностью разрушения тканевых структур отдельных областей, зон или всего лица.

Крайне тяжелое впечатление из данной категории пострадавших производили раненые, у которых повреждения тканей и структур челюстно-лицевой области сочетались с ожогами лица, что имело место при взрывах противопехотных мин и ручных гранат на близком расстоянии от пострадавшего. В большинстве случаев минно-взрывные ранения челюстно-лицевой области усугублялись коммоционно-контузионным синдромом, дистантными повреждениями внутренних органов. Сочетание этих факторов с шоком, острой кровопотерей и болевой импульсацией из зоны повреждения обусловливали развитие выраженных нарушений гемостаза, значительно утяжеляли общее состояние раненого.

Первая медицинская помощь оказывалась непосредственно на месте ранения в порядке взаимопомощи, санитарным инструктором или фельдшером. Проводилось устранение причин, угрожающих жизни, или способствующих развитию тяжелого состояния. Предупреждались или устранялись явления асфиксии, вводились обезболивающие средства, использовались повязки на раны лица. Для остановки кровотечений из ран лица накладывалась давящая повязка. Проводилась также противошоковая терапия, в том числе внутривенные инъекции лекарственных препаратов.

Квалифицированная медицинская помощь. На этапе квалифицированной медицинской помощи проводили устранение угрожающих жизни осложнений, таких, как асфиксия, продолжающееся кровотечение, шок. В приемно-сортировочном отделении при необходимости осуществляли противошоковую терапию. В зависимости от степени повреждения тканей и структур лица проводили расширенный туалет: удаляли грязь, вкрапления пороха, поверхностно расположенные осколки. Раны промывали растворами антисептиков. При наличии слепых ран от единичных осколков проводили их дренирование резиновыми дренажами. При наличии значительных разрывов тканей накладывали направляющие швы.

Туалет ран заканчивали орошением всей раневой поверхности антибиотиками и их парентеральным введением. В последующем на раны накладывали влажные повязки. Пострадавшим с наличием сочетанных повреждений помощь оказывали специалисты соответствующего профиля. Раненых помещали в отделения согласно ведущему по тяжести повреждению. В последующем пострадавших при необходимости эвакуировали на этап специализированной медицинской помощи.

Специализированная медицинская помощь. При поступлении на этап специализированной медицинской помощи всех раненых с минно-взрывными повреждениями лица осматривали челюстно-лицевые хирурги и при необходимости специалисты различного профиля. Всем пострадавшим проводили обязательное рентгенологическое обследование с целью определения наличия осколков в жизненно важных областях, определяли глубину их залегания.

В случае необходимости проводили топическую диагностику расположения осколков. Это целесообразно при нахождении осколков в непосредственной близости к сонным артериям или в области основания черепа. Проводили расширенный туалет с использованием аэрозоли - алазоль, оксициклозоль, дренирование слепых ран, иссечение явно нежизнеспособных тканей. При необходимости накладывали направляющие швы.

Первичные швы не использовали, но всегда вводили антибиотики паравульнарно. В дальнейшем проводили курс антибактериальной терапии. На раны накладывали влажно-высыхающие повязки с раствором фурацилина 1:5000. Глубоко лежащие осколки удаляли в "холодном периоде". При необходимости производили небольшие местно-пластические операции, санацию полости рта, протезирование дефектов зубных рядов несъемными протезами.

В зависимости от степени повреждения тканей челюстно-лицевой области лечение пострадавших заканчивали на данном этапе (I-П ст.). При III-V ст. разрушения раненых эвакуировали в госпитали тыла страны, так как они были негодны к военной службе, с исключением с воинского учета.
Раненых с сочетанными повреждениями осматривали специалисты соответствующего профиля, а лечение пострадавшего осуществлялось в отделении согласно ведущему по тяжести повреждению.

Следует еще раз подчеркнуть, что все пострадавшие с минно-взрывными ранениями должны осматриваться группой специалистов различных профилей, т. е. необходим комплексный дифференцированный подход. Обязательным является осмотр пострадавшего челюстно-лицевым хирургом. В случаях помещения пострадавшего в общехирургическое, травматологическое и другие отделения согласно ведущему по тяжести повреждению, данный раненый при наличии минно-взрывного ранения челюстно-лицевой области должен наблюдаться челюстно-лицевым хирургом вплоть до выздоровления.

Таким образом, применение боеприпасов взрывного действия приводит к возникновению многофакторных поражений, отличающихся множественностью и значительной тяжестью. Лечение при этом сопряжено с большими трудностями, характеризуется продолжительностью и высокой летальностью. Рассматривая указанную проблему с позиции требований военно-полевой хирургии, приходится признать, что в последние годы она становится одной из основных и наиболее сложных в решении организационных и лечебных вопросов, а взрывные повреждения приобретают значение самостоятельного вида боевой патологии. Поэтому для чепюстно-лицевого хирурга изучение взрывных повреждений сохраняет первостепенную актуальность.

Классификация минно-взрывных повреждений челюстно-лицевой области